腹腔镜下输卵管积水不同术式对妊娠结局和远期卵巢储备功能的影响*

高雅 常丰华 王智霆 王媛媛 李颖颖 封全灵

【摘要】 目的：統计并分析行腹腔镜下不同术式的输卵管积水患者术后接受辅助生殖的妊娠结局和远期卵巢储备功能。方法：回顾性分析2019年3月-2021年9月于郑州大学第三附属医院就诊的因输卵管积水所致不孕的患者103例，根据其手术术式分为两组，A组（n=64）采用双侧输卵管近端结扎+远端造口术，B组（n=39）采用双侧输卵管切除。术后随访12个月，比较两组手术指标、术后发热率、并发症情况、妊娠结局和远期卵巢储备功能。结果：两组手术时间、胃肠功能恢复时间、住院天数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；A组术中出血量和输卵管评分均低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后发热率、并发症情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。随访期间A组妊娠35例，B组妊娠20例。两组妊娠率、流产率、异位妊娠率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术前及术后6个月月经量、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、内膜厚度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，A组的FSH水平低于B组，B组内膜厚度低于A组（P<0.05）。结论：采用双侧输卵管近端结扎+远端造口术和双侧输卵管切除术均可改善因输卵管积水导致不孕的患者的妊娠结局，双侧输卵管切除术可能对远期卵巢储备功能产生影响。

【关键词】 输卵管积水 输卵管近端结扎+远端造口术 输卵管切除术 妊娠结局 卵巢储备功能

[Abstract] Objective： To statistically and analyze the pregnancy outcomes and long-term ovarian reserve function of patients undergoing assisted reproductive surgery for hydrosalpinx undergoing different laparoscopic procedures. Method： A retrospective analysis was performed on 103 cases of infertility due to hydrosalpinx treated in the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University from March 2019 to September 2021. The patients were divided into two groups according to their surgical procedures， the group A （n=64） received bilateral proximal tubal ligation + distal ostomy， the group B （n=39） received bilateral salpingectomy. Postoperative follow-up was conducted for 12 months， and the surgical indexes， postoperative fever rate， complications， pregnancy outcome and long-term ovarian reserve function were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in operation time， gastrointestinal function recovery time and hospital stay between the two groups （P>0.05）. The intraoperative blood loss and tubal score in group A were lower than those in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in postoperative fever rate and complications between the two groups （P>0.05）. During the follow-up period， there were 35 pregnancies in group A and 20 pregnancies in group B. There were no significant differences in pregnancy rate， abortion rate and ectopic pregnancy rate between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in menstrual volume， follicle stimulating hormone （FSH）， luteinizing hormone （LH）， estradiol （E2） and endometrial thickness between the two groups before and 6 months after surgery （P>0.05）. Six months after operation， the FSH level of group A was lower than that of group B， and the intima thickness of group B was lower than that of group A （P<0.05）. Conclusion： Both proximal tubal ligation + distal ostomy and bilateral salpingectomy can improve the pregnancy outcome of patients with infertility due to hydrosalping， the bilateral salpingectomy may have an impact on long-term ovarian reserve function.

[Key words] Hydrosalpinx Proximal tubal ligation + distal ostomy Salpingectomy Pregnancy outcome Ovarian reserve function

First-author's address： The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.012

根据我国最新全国生殖健康流行病学调查结果显示，我国的不孕率高达18%，输卵管因素约占不孕症的25%[1]。在输卵管疾病中最严重的就是输卵管积水，占输卵管疾病的10%～30%[2]。输卵管积水可使伞部捡卵功能难以正常发挥，影响受精卵的形成、发育和输送[3]。盆腔感染、不洁性生活、邻近器官感染等原因导致盆腔内组织粘连、输卵管堵塞，使黏液渗出物无法通畅排出，输卵管积液在管腔内聚集形成[4]。在临床工作中，对不同程度积水可采用不同的方式诊治，首选腹腔镜手术，但对于输卵管积水的处理迄今为止仍无统一的原则。本研究讨论两种术式对患者的妊娠结局和远期卵巢储备功能是否产生影响，为临床术式选择做参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年3月-2021年9月就诊于郑州大学第三附属医院的输卵管积水性不孕并行腹腔镜手术的患者103例作为研究对象。纳入标准：经子宫输卵管造影或者其他影像学方法显示为双侧输卵管积水；双侧输卵管及卵巢于腹腔镜术前未有手术史；处于育龄期并有生育愿望；月经周期规律；术后能配合回访。排除标准：合并有其他系统严重疾病；平素月经周期紊乱；盆腔合并严重感染；其他因素所导致不孕；男方因素所致不孕。根据其手术术式分为A组（n=64）与B组（n=39）。本研究获本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 取头低臀高截石位，麻醉均采用全麻，在电视腹腔镜系统下，于患者肚脐，左侧腹及左下腹各切开1个穿刺孔，植入相应器械，对宫腔进行全面探查，将盆腔粘连分离，充分暴露输卵管。（1）A组采用输卵管近端结扎+远端造口术：经阴道放置子宫腔双腔管，术中行输卵管亚甲蓝通液。在输卵管近端行结扎术，使用单极电凝于远端盲端处行“十”字切开，输卵管伞端黏膜在输卵管抓钳作用下向外侧翻开，将伞瓣固定于浆膜层上，注射稀释的亚甲蓝通液，通液经子宫腔双腔管流入输卵管，输卵管复通成功表现为术中可见输卵管远端有亚甲蓝液流出；（2）B组采用双侧输卵管切除：在输卵管系膜及近两侧宫角处使用单极或双极电凝进行切除，将离断的患侧输卵管取出后对切口进行检查，缝合切口。输卵管抽芯切除：将0.9%氯化钠注射液分别多处注入输卵管中的浆膜层下，充分将输卵管管芯与输卵管的浆膜层分离，沿输卵管走行，充分暴露输卵管组织，并使输卵管组织在钝性分离操作下游离出来，在峡部处断开，对输卵管近端电凝，远端切除，系膜出血处电凝或者缝合。

1.3 观察指标及判定标准 （1）手术指标：记录手术中的各项指标包括手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院天数和输卵管评分，其中输卵管评分要求2位及以上副主任医师同时依据输卵管远端病变分期标准对术中输卵管情况进行评分[5]。评分标准：输卵管部分阻塞2分，完全阻塞5分；输卵管黏膜正常0分，减少5分，缺失10分；输卵管壁正常0分，薄壁5分，厚壁/僵硬10分。Ⅰ期2～5分；Ⅱ期7～10分；Ⅲ期12～15分；Ⅳ期>15分。（2）术后指标：术后发热率及并发症发生情况。根据文献[6]，术后发热率通常是指手术后次日起至出院前，每天至少测2次体温，有2次及以上体温≥38 ℃；记录术后12个月内并发症（盆腔积液，月经不调，下腹坠痛等）。（3）妊娠情况：术后随访12个月，观察两组的总妊娠数，患者在行体外受精-胚胎移植，14 d后检测人绒毛膜促性腺激素水平，移植30 d对胎囊进行超声检查，证实有胎囊及胎心搏动后诊断为妊娠，随之进行随访；流产数（妊娠前12周内发生流产）；异位妊娠数。（4）卵巢储备功能：术前及术后6个月，于月经2～5 d采集外周静脉血5 mL，分离取血清，采用放射免疫法检测卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平；月经量评价是依据Higham评价标准，将经期所需卫生巾10～20片（月经量30～80 mL）定义为月经正常；经期所需卫生巾少于10片（月经量<30 mL）定义为月经过少；经期所需卫生巾多于20片（月经量>80 mL）定义为月经过多[7]；子宫内膜厚度在患者月经干净3 d后用B超检测子宫内膜厚度。

1.4 统计学处理 使用SPSS 23.0统计软件对数据进行处理，手术指标、术前与术后6个月卵泡期性激素用（x±s）表示，符合正态分布后采用t检验，不满足正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示；妊娠率以率（%）表示，组间比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、体重、孕次、产次、不孕年限比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术指标比较 两组手术时间、胃肠功能恢复时间、住院天数比较，差异均无统计學意义（P>0.05）；A组术中出血量和输卵管评分均低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组术后发热率和并发症情况比较 两组术后发热率、并发症情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 两组妊娠结局比较 经腹腔镜治疗后的103例输卵管积水患者术后行IVF-ET，随访期间观察妊娠数为55例：A组妊娠数为35例，B组妊娠数为20例。两组妊娠率、流产率、异位妊娠率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5 两组术前与术后6个月卵泡期性激素比较 两组术前及术后6个月月经量、FSH、LH、E2、内膜厚度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后6个月A组的FSH水平低于B组，B组内膜厚度低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

输卵管是输送受精卵的通路，任何原因导致输卵管阻塞均可引发不孕。14项观察性研究的Meta分析显示，输卵管积水的女性相对于未患有输卵管积水的女性流产风险增加74%，也印证了输卵管积水对妊娠产生负面影响[8-9]。造成影响的原因：卵泡的发育依赖于卵巢血液的供应，当积水在输卵管中聚集时会使卵巢血管受到挤压，这种作用在影响卵巢血供的同时不利于卵泡的营养与发育；积液产生的压力在反流入宫腔时会降低胚胎着床率，影响妊娠；积液使子宫内膜组织中炎症细胞因子TNF-α和IL-2 mRNA的表达水平增高，不仅降低子宫内膜的接受度，而且积液的毒性会杀灭胚胎活性[10]。对于输卵管积液的患者，进行输卵管积液预处理是对患者成功妊娠的重要保障[11-12]。D'Arpe等[13]也认为应对进行试管婴儿的输卵管积水的女性，考虑使用腹腔镜手术治疗，并且应对术后女性进行卵巢储备功能的监测。

近年来，由于输卵管近端结扎+远端造口术和切除术的普遍应用，输卵管积水患者可在行辅助生殖前进行有效的预处理。本研究显示，输卵管两种术式的患者手术时间、肠道功能恢复时间、住院天数等手术指标与妊娠率差异均无统计学意义，即腹腔镜下输卵管近端结扎+远端造口术和双侧输卵管切除术对输卵管积水不孕患者的治疗都是有效的。根据文献[14]发现不同的术式对提升胚胎种植率、妊娠率和活产率并无明显差别，而与是否处理输卵管积水密切相关。沈亚等[15]认为由于输卵管积水持续存在，输卵管内压力不断增加，影响卵巢血供；输卵管近端结扎+远端造口术可以解放输卵管内的压力，降低血流阻力，使卵巢血供增加，有利于卵泡发育。子宫容受性在输卵管炎症的影响下可产生不良反应，将输卵管切除会在彻底阻断炎症作用的同时预防卵巢癌发生的可能[16]。Palagiano等[17]认为输卵管积水可以影响HOXA10基因的表达，在指导胚胎植入和发育过程中该基因是关键和必须的。HOXA10基因在子宫内膜中的表达可以经双侧输卵管切除术的治疗后得到改善，在提高患者妊娠率的方面发挥重要作用。

在本研究中发现，腹腔镜下双侧输卵管切除术对远期卵泡刺激素和子宫内膜的影响大于近端结扎+远端造口术，其原因可能是在输卵管切除术过程中易损伤输卵管系膜内吻合支，影响卵巢血供，破坏卵泡的正常发育；造口术有利于对输卵管系膜内血管的保护，减少对卵巢血供的作用[18]。文献[19]认为由于卵巢上存在子宫动脉上行支供应，术后卵巢功能不会受到切除术的影响；Sabatini等[20]认为输卵管切除术是一种确定性手术，因此应在输卵管积水无法修复或体外受精失败的情况下进行。在轻度至中度输卵管疾病中，应优先考虑输卵管结扎造口术而不是切除术。从远期发展来考量，输卵管结扎造口术术后依然存在不孕的可能和复发的风险，另外输卵管妊娠的风险也会有所增加[21]。

综上所述，输卵管近端结扎+远端造口术和双侧输卵管切除术均可以有效治疗输卵管积水所致不孕，提升患者IVF-ET妊娠率，但不同术式的侧重和优劣不同，应该扩大样本量深入研究。在临床工作中，医者应综合不同术式的特点和适用范围，尊重患者的想法、根据患者的病情特点和个体差异为患者选择合适的手术方式，提高妊娠率的同时减少对卵巢功能的伤害。

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（收稿日期：2022-11-03） （本文编辑：田婧）