先兆流产妊娠结局与凝血纤溶指标的关系

赵雷+姚丽艳+朱晓玉

[摘要] 目的 探讨凝血纤溶指标与先兆流产妊娠结局的相关性。 方法 选择2014年12月～2015年12月在新疆医科大学第二附属医院妇产科确诊为先兆流产患者78例，经治疗后有41例患者继续妊娠，为继续妊娠组；37例患者发展为难免流产，为难免流产组；另选取40例正常妊娠患者为对照组。检测并比较各组孕妇静脉血纤维蛋白原（Fbg）、D-二聚体（DD）和血小板（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）水平差异。 结果 难免流产组PLT、DD、Fbg水平明显高于继续妊娠组和正常妊娠组，差异有统计学意义（P < 0.05）；PT、APTT明显低于继续妊娠组和正常妊娠组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。孕龄≥12 周时，难免流产组患者DD、Fbg明显高于继续妊娠组，PT、APTT明显低于继续妊娠组，差异有统计学意义（P < 0.05）。与流产次数<2次者比较，流产次数≥2次者PLT、DD、Fbg明显升高，APTT明显降低差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），PT差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 凝血纤溶失衡与先兆流产患者不良妊娠结局相关，其对先兆流产妊娠结局的影响主要发生在孕龄≥12 周。复发性流产患者更容易出现凝血纤溶失衡。

[关键词] 先兆流产；凝血纤溶；妊娠结局

[中图分类号] R714.21 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（c）-0111-04

[Abstract] Objective To study the relationship between the blood coagulation fibrinolysis and threatened abortion outcomes. Methods From December 2014 to December 2015， 78 cases who were diagnosed as threatened abortion patients in the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University were selected， among those patients 41 cases of continue pregnancy after treated were set as the continue pregnancy group； and the other 37 patients developed inevitable abortion were set as inevitable abortion group. 40 cases of normal pregnancy were selected as control group. The levels of Fbg， DD， PLT， PT， APTT of each group were tested and compared. Results The levels of PLT， DD， Fbg in the inevitable abortion group were higher than those of the continuing pregnancy group and normal pregnancy group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the levels of PT， APTT in the inevitable abortion group were lower than those of the continuing pregnancy group and normal pregnancy group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. At 12 weeks of gestation， the levels of DD and Fbg in the inevitable abortion group were higher than those of the pregnancy group， and levels of PT and APTT were decreased significantly， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Compared with patients whose abortion times ≥ 2， levels of PLT， DD， Fbg in the patients with abortion times < 2 were increased significantly， APTT was significantly decreased， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）， but there was no significant difference in PT between two groups （P > 0.05）. Conclusion The imbalance of coagulation and fibrinolysis is related to the adverse pregnancy outcome of threatened abortion patients， the influence mainly generate at pregnant woman with gestation age ≥12 weeks. Recurrent abortion patients are more prone to coagulation and fibrinolysis imbalance.

[Key words] Threatened abortion； Coagulation and fibrinolysis； Pregnancy outcome

先兆流产是妇产科常见病，在孕妇中的发生率约为25%[1]，孕期发生过先兆流产的孕妇，其流产率为15%[2]，且先兆流产的不良妊娠率达到27.78%[3]。近年来其发病率仍有不断上升的趋势，故进一步探究其病因，以找到正确的治疗方案显得尤为重要[4]。随着研究的深入，胎盘微血栓对妊娠的影响成为研究热点[5]。检测纤维蛋白原（fibrinogen，Fbg）、D-二聚体（D-dimer，DD）和血小板（platelet，PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）可有效判断孕妇体内高凝程度，对预测栓发生有重要意义，本研究旨在探讨先兆流产治疗结局与凝血纤溶指标的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年12月～2015年12月在新疆医科大学第二附属医院（以下简称为“我院”）妇产科确诊为先兆流产患者78例，经口服地屈孕酮及配合休息治疗，有41例继续妊娠，37例发展为难免流产。另选取40例在我院产检正常妊娠妇女为对照组。所有入选患均签署知情同意书。先兆流产诊断标准：患者有暗红色或血性白带，无妊娠物排出，伴或不伴阵发性下腹痛或腰背痛。入选患者均予尿妊娠试验、妇科及B超检查。正常妊娠组：年龄20～37岁，平均（26.58±4.51）岁；孕龄7～17周，平均（11.20±2.95）周；无流产、死胎、死产史及其他全身性疾病，此次妊娠无流产征兆，未服用药物。继续妊娠组：年龄20～37岁，平均（26.24±4.69）岁；孕龄7～17周，平均（11.12±2.96）周；流产次数0～3次。难免流产组：年龄21～35岁，平均（26.94±4.05）岁；孕龄7～19周，平均（12.30±3.10）周；流产次数0～3次。三组年龄、孕龄比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 观察指标及检测方法

检测并比较各组孕妇静脉血PLT、DD、Fbg、PT、APTT水平差异。用柠檬酸钠抗凝负压真空采血管采集患者外周静脉血各2 mL，分别检测Fg、DD、PLT、PT和APTT，均在采血后1 h内完成检测。血小板参数采用日本Sysmexe-2100五分类全自动血液细胞分析仪检测，试剂为其配套试剂。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组各凝血指标比较情况

继续妊娠组PLT、DD、Fbg、PT、APTT与正常妊娠组比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；难免流产组与正常妊娠组和继续妊娠组比较，PLT、DD、Fbg明显升高，而APTT、PT明显降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 先兆流产患者不同孕龄各凝血指标比较

继续妊娠组中，孕龄≥12周者PLT、DD、PT、APTT、Fbg与孕龄<12周者比较差异均无统计学意义（P > 0.05）；难免流产组中，孕龄≥12周者PLT、DD、PT、APTT与孕龄<12周者比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），Fbg高于孕龄<12周者，差异有统计学意义（P < 0.05）。继续妊娠组与难免流产组组间比较，孕龄<12周者组间PLT、DD、PT、APTT、Fbg比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；孕龄≥12周者组间比较，难免流产组DD、Fbg明显高于继续妊娠组，而PT、APTT明显低于继续妊娠组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；两组PLT差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 流产次数与凝血纤溶指标的关系

流产次数≥2次的患者与流产次数<2次的患者比较，PLT、DD、Fbg明显升高，APTT明显降低，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），而PT差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

目前普遍认为自然流产与染色体异常、基因突变、生殖系解剖异常等多种因素密切相关。但其确切病因仍未被发现。随着对自然流产的深入研究，研究发现血液高凝状态也是导致自然流产的一个重要原因[6-7]。妊娠后血凝增强是防止产后出血的一个重要生理机制，但在妊娠过程中如果这一机制过强，极易导致胎盘微血栓形成，诱发流产[8]。凝血指标PT和APTT是反映凝血系统较为敏感和常用的筛选试验；Fbg是血浆黏滞度的主要决定因素，在血小板的聚集过程中起重要作用，其含量增高，促进血栓形成；Fg的特异性降解产物是DD，DD增高是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一[9]。在本次研究中难免流产组PLT、DD、Fbg明显高于继续妊娠组和正常妊娠组，PT、APTT明显低于继续妊娠组和正常妊娠组，与谢婷等[10]的研究结果相似，表明难免流产组患者机体处于相对高凝状态，导致纤维蛋白形成增多，PLT活性增加；同时由于凝血酶活性增强，纤溶系统活性代偿性增强，纤维蛋白降解增多，使体内DD升高，导致血管内凝血和微血栓形成，这在临床上不一定表现为显性血栓性疾病，但可能会因凝血纤溶失衡，导致子宫螺旋动脉或绒毛血管微血栓形成，胎盘缺血、绒毛坏死及血管内皮细胞受损，继而导致子宫胎盘血栓形成，从而引发流产[11-12]。

在本研究中，孕龄≥12周的患者组间比较，难免流产组DD、Fbg明显高于继续妊娠组，PT、APTT明显降低。尽管大多数妊娠丢失发生在妊娠早期，但很多研究显示有易栓因素的妇女晚期妊娠丢失的风险比早期更显著[13]。这可能是因为胎盘通常是在妊娠12周以后形成，胎盘血管血栓形成对晚期妊娠影响更为明显[14-15]。

2009年辅助生殖技术国际监测委员会及WHO将复发性流产定义为连续2次及2次以上临床妊娠丢失。大多数专家认为连续发生2次自然流产即应重视并予以评估，因为其再次流产的风险与3次者相近[16]。在本研究中流产次数≥2次的患者PLT、DD、Fbg显著升高，APTT明显降低，与安宏亮等[17]研究结果一致。说明凝血纤溶失衡可能是导致复发性流产的一个重要原因，在复发性流产患者体内可能存在某种自身的或者获得性的因素导致凝血系统处于紊乱状态，如凝血因子增加、纤维蛋白原增高，而纤维蛋白原通过肝脏合成，其可作为凝血因子I直接参与体内凝血过程[18-20]，使体内的凝血系统处于紊乱状态，出现高凝状态，并且随着流产次数的增加，反复多次出现流产的患者发生高凝状态的可能更高。如果这种凝血纤溶的失衡状态得不到纠正，再次妊娠发生自然流产的可能性仍然很大。

综上所述，凝血纤溶失衡与先兆流产患者不良妊娠结局相关，凝血纤溶失衡对先兆流产妊娠结局的影响主要在孕龄≥12周。复发性流产患者更容易出现凝血纤溶失衡，导致患者体内出现高凝状态，使得下一次妊娠失败的概率增加。因此对于既往有自然流产病史，除传统的黄体酮、HCG等治疗外，还可以尝试抗凝治疗。

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（收稿日期：2016-07-14 本文编辑：任 念）