小肠充盈超声联合超声血管指数评估克罗恩病疾病活动度的价值

陈可欣，简国亮，刘勤学

（佛山市第一人民医院超声诊疗中心 广东 佛山 528000）

在过去的二十年，我国的克罗恩病（Crohn's disease，CD）发病率一直在显著增加[1]。相对于传统经腹部超声（transabdominal ultrasound，TUS），口服充盈剂（10%甘露醇）后进行小肠充盈超声检查（small intestine contrast ultrasonography，SICUS）能消除肠腔内气体干扰，更清晰地显示肠管状况[2]。另外超声血管指数（vascularity index，VI）是近年新兴的超声检查技术，它是在微血管成像技术（superb microvascular imaging，SMI）基础上对目标器官内的血流信号进行量化分析[3]。本研究通过对患者进行SICUS检查并行VI测定，分析二者联合在评估CD疾病活动度的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年5月—2022年1月于佛山市第一人民医院就诊的40例已经临床确诊的CD患者资料，其中男22例，女18例，年龄19～63岁，均龄（36.24±12.36） 岁。纳入标准：①经临床、内镜及影像学检查等综合确诊CD；②患者均完成传统经腹部肠道超声检查，小肠充盈超声检查、SMI及VI检查。排除标准：经超声检查病变累及结肠、直肠的回结型CD者。

1.2 方法

仪器使用东芝Aplio I800彩色多普勒超声诊断仪，选用腹部探头和线阵探头，频率分别为（3～6）MHz、（7 ～12）MHz，仪器内置VI技术。检查前患者需空腹＞8 h，取平卧位进行检查。TUS检查：先用腹部探头依次观察各段结肠及小肠；然后采用高频线阵探头再次探查各段肠管，扫查全腹部寻找小肠肠管壁最厚处，测量肠壁厚度3次并取平均值。然后口服10%甘露醇约400 ～600 mL作为小肠充盈剂使肠腔适度扩张，每隔20 min进行检查，直至超声下观察到甘露醇溶液充盈至回肠末段，然后患者取平卧位，在肠管壁最厚处，再一次测量肠壁厚度3次并取平均值；PDI及SMI模式观察：图像采集时取样框需涵盖病变肠管黏膜层至浆膜层及少量肠周组织（约肠壁外1 cm），嘱患者屏住呼吸，存储静态图像。在SMI模式的图像中启动VI模式，超声仪内置软件自动计算出取样框内的超声血管指数。如此重复以上操作3次，取VI平均值。

超声图像分析：根据 Limberg分级法对病变段肠壁血流进行分级。LimbergⅠ级：肠壁未见血流信号；LimbergⅡ级：肠壁可见点状血流信号；LimbergⅢ级：肠壁可见条状血流信号；LimbergⅣ级：肠壁可见条状血流信号并延伸至肠周组织[4]。PDI及SMI技术：根据Limberg分级结果判断CD活动度：LimbergⅠ～Ⅱ级为缓解期、Ⅲ～Ⅳ级为活动期。

根据临床疾病活动指数（Best CDAI），把CD患者分为临床活动期和缓解期，CDAI≤150为缓解期，CDAI＞150为活动期，并以此作为疾病活动的指标。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用独立样本t检验；根据limberg分级对PDI、SMI超声诊断CD活动性分期技术进行诊断试验分析。CDAI与VI、肠壁厚度的相关性采用Pearson相关分析法。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析VI与肠壁厚度联合应用对CD活动度的诊断效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

40例CD患者中，狭窄型18例，穿透型4例；临床疾病活动指数（Best CDAI）评估诊断为：活动期24例（60%），缓解期16例（40%）。

2.2 CD患者缓解期与活动期的超声检查情况

经TUS、SICUS检查CD活动期肠壁均＞3 mm，活动期组肠壁厚度显著大于缓解期组；经VI检查CD活动期VI值显著高于缓解期组（P＜0.01），见表1、图1。

图1 充盈超声下测量肠壁厚度

表1 缓解期和活动期肠壁厚度检出情况比较（ ± s）

表1 缓解期和活动期肠壁厚度检出情况比较（ ± s）

分期 例数 肠壁厚度（TUS）mm肠壁厚度（SICUS）mm VI缓解期 16 5.38±1.61 4.26±1.70 4.01±1.96活动期 24 7.96±2.34 7.40±2.46 8.95±3.21 t 3.86 4.74 5.47 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

PDI、SMI技术对CD活动度的分析：根据Limberg分级，40例CD中PDI诊断为缓解期24例（60%）、诊断为活动期16例（40%），SMI诊断为缓解期14例（35%）、诊断为活动期26例（65%）。其中24例CDAI诊断为活动期的病例中，分别有12例和1例被PDI、SMI技术诊断为缓解期。PDI、SMI技术的诊断效能：PDI的曲线下面积（area under the curve，AUC）值为0.667，SMI的AUC值为0.884。SMI的灵敏度高于PDI，差异有统计学意义（87.5% vs 45.8%，P＜0.05）。

Pearson相关性显示40例克罗恩病患者的CDAI评分与VI值、经TUS及经SICUS测量的肠壁厚度呈正相关（r=0.797、0.566、0.683，P＜0.001）。

2.3 SICUS与VI联合评估CD活动度的诊断效能

VI和经SICUS测量的肠壁厚度两项指标进行诊断并绘制ROC曲线。ROC曲线结果显示：两项联合的AUC值及灵敏度高于两项单用（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

克罗恩病是一个长期的慢性疾病，患者需要定期多次进行肠道评估。在超声的检查中，肠壁厚度和肠壁血流是超声评估CD疾病活动度的重要因素[5]。

肠壁厚度是超声诊断CD和预测疾病活动度最重要的参数[6]。传统经腹部超声（TUS）已广泛用作诊断小肠病变和并发症的一种非侵入性影像学检查方法。但是由于肠道内容物及气体的干扰，检查者难以完整清晰地观察整个小肠肠段，特别是末段回肠，因此TUS在评估小肠病变方面仍然存在一定的局限性[7]。国外研究报道指出[8]，相比于TUS，SICUS更能清晰显示小肠的肠壁情况、病变部位、数量及并发症等。在本研究中，经SICUS测量肠壁厚度的活动期及缓解期均较经TUS测量肠壁厚度减小，而其与CDAI评分的相关性高于经TUS测量的厚度（P＜0.05），这结果与国外相关报道相符合。这可能是由于口服甘露醇后小肠肠管扩张，肠管内的气体被消除，检查者更能准确地分辨黏膜层从而测量值更准确。

SMI通过采用独特的算法，能从运动的组织中消除伪影的干扰，识别组织内有效的血流信号，因此能通过高分辨率图像检测到组织内部高速和低速血流信号[9]。相比能量多普勒，SMI更适合用于活动性大或者受呼吸影响大的器官的检查，例如肠管等，SMI能在蠕动着的肠管中有效地识别血流信号，从而更准确地评估肠壁血流情况。本研究中SMI评估CD活动度的灵敏度高于PDI，差异有统计学意义（P＜0.05），这与国内相关研究[10]结果相符。SMI可以通过超声仪的内置自动化应用程序计算获得定量数据：血管化指数（VI）参数。VI是通过建立感兴趣区域（ROI）内彩色像素（血流）与所有像素（彩色和灰色像素的总数）的比率来量化血流信号，计算出SMI检查中的VI值（单位数值：0～100），可以对肠管血流情况获得定量数据进行分析[3,11]。目前已有关于VI的研究应用在桥本氏甲状腺炎、宫颈癌等疾病研究中。在本研究中，处于克罗恩病活动期的患者的VI值显著高于缓解期组（P＜0.01），这可能因为处于疾病活动期的肠管有新生血管形成机制，肠壁内的新生血管和血流灌注量增大导致。另外在本研究中，VI值与CDAI评分呈显著正相关（P＜0.05），这表明通过VI值可以反映CD的疾病程度。

本研究显示，相比肠壁厚度、VI单用，两者联用对CD活动度的敏感性有一定的提高。这可能是由于两项联合检查不仅能从病变肠管的厚度大小范围进行观察诊断，还可以通过VI获得客观的血流情况，从而更全面地对病情进行评估。因此，SIUS和VI技术联合应用可以成为一种有效评估CD活动度的超声检查手段，在随访检查中能客观分析预测炎症和评估炎症严重程度。然而，本研究纳入病例数有限，需要更多的病例数或多中心的进一步研究来证实SICUS和VI技术的作用。