基于玄府理论探讨活血开玄药在深静脉血栓中的治疗*

杨洋，张德宏，王巧巧，顾玉彪

1 甘肃中医药大学 甘肃 兰州 730000

2 甘肃省中医院 甘肃 兰州 730050

下肢深静脉血栓 （deep vein thrombosis， DVT）是指血液在下肢深静脉内不正常的凝结，导致脉管完全或不完全阻塞，静脉回流受阻。与欧美人种不同，国人术后DVT 的发病率并不高。涉及骨盆、髋、膝关节的手术，由于患者制动及长期卧床，下肢血流变慢，故术后发生率较高。DVT 形成后若未能及时发现和治疗，将严重影响患者下肢的静脉回流，留下后遗症。血栓脱落则可导致致命的肺栓塞。在亚洲患者中，全膝关节置换术（TKA）后不采取任何预防措施的情况下，DVT 发生率为18.1%～48.6%[1]。而我国，术后DVT发生率约为71%[2]。因此必须重视DVT 的预防，据统计关节置换术后采取预防措施的前提下，亚洲DVT 发生率为1.4%[3]，我国约为1.8%～2.9%[4]。DVT 的发生主要是凝血系统激活和血液瘀滞，临床表现为肢体的肿胀、疼痛等，严重影响患者的生命健康。临床上一般依赖于影像学及其他辅助检查来确诊DVT[5]，其中包括D-二聚体、纤维蛋白原含量等标志物的测定以及彩超和静脉造影等影像学方法。中医所说的玄府、脉络不仅是气机运动和气化活动的基本场所，也是精血津液与神机运行通达的共同结构基础。故玄府以通为用，最忌闭塞不通。“玄府闭塞”是百病共有的基本病理环节，故“开通玄府”为中医临床治疗开创了一种新的思路。胡荣魁主任医师运用玄府学说治疗多囊卵巢综合征[6]；王艳君教授运用调节玄府之开合治疗慢性荨麻疹[7]，均取得了良好的疗效。本文将基于“玄府”理论，探讨深静脉血栓的发病机制，在“活血开玄，益气补血”法基础上探讨活血开玄中药在深静脉血栓中的应用，以扩展深静脉血栓的中医治疗思路，提高临床疗效。

玄府学说

“玄府”之名首见于《黄帝内经》，原指汗孔，乃狭义之玄府，位于肌表，有聚集汗液、泄越卫气之用。而“玄府学说”乃金元时期著名医家刘完素首创，经过后世各位医家的不断补充、发挥而逐渐完善的独特的中医理论。刘氏玄府学说不仅是其“火热论”的重要理论基础，同时实现了中医学对于人体认识层次的一次深化，堪称中医学的原创微观理论。考察古代文献，刘氏之前，玄府与气门、鬼门基本上是名异实同，玄府与腠理却是两个既相关联又有所区别的概念。一般认为，玄府指皮肤上的汗孔，腠理则是皮肤肌肉之间隙。唯有《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中提出“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也”，将腠理的分布范围由体表肌肤深入至体内脏腑，是一次重要的突破，但其并未引起大多医家足够的重视，呼应者鲜见。另有医家则认为玄府即是腠理，如隋代杨上善《黄帝内经太素·杂病》[8]：“汗之空名玄府者，谓腠理也。”刘完素出于学术创新的需要，对以上概念做了一番“彻底重新铸造”。他首先依从杨上善的说法将玄府与腠理融合，使其结构兼备孔门与腔隙属性；然后沿着张仲景的思路使之延伸到体内脏腑，进而创造性地推广至筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，成为生物体中无所不在的一种微细孔道，作为无器不有的气机升降出入的结构基础，填补了中医学理论的一大空白[9]。值得注意的是，刘氏玄府并不是一个单纯的解剖学概念。它包含有中医经典著作中玄府、腠理的部分内容，更有着刘氏赋予的若干新特征。首先是结构更微细，已非肉眼所能窥见；其次是分布极广泛，机体上下内外无所不在；尤其是功能更全面，玄府作为气血津液精神六位一体、殊途同归的至微至小的门户和通道，因其自身的微观性与广布性，成为经络、脉络、三焦、腠理等各个气血津液通道的联络点与终末端[10]。由于精、气、血、津液之间相互依存为用、相互消长转化，所以经络、脉络、三焦、腠理等气道、水道、血道不仅逐级分化、序贯相连，同时各自的运行之道也彼此连贯相通，形成了机体内纵横交错、遍布全身上下内外的通道系统，以实现气机的运行、血脉的流通、津液的输布、气血精津液的相互渗灌以及伴随的神机运转。因此，玄府集约着上述各种“道”的种种功能于一体，帮助机体实现了对各类物质由线状传输向面状弥散、直至立体网络状渗灌的可能，从而保证各项功能得以迅捷准确的完成及持续稳定的发挥，在一身中具有十分重要的意义。

DVT 的中西医认识

1 中医的病因病机

中医对此病的认识较早，但并无明确的“深静脉血栓”的病名，中医根据其临床表现将深静脉血栓归于“股肿”“脉痹”“恶脉”等范畴，1995 年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》将该病确定为“股肿”，认为其发病多由于气机郁滞，创伤及产后卧床导致，其中以创伤最为多见。

本病的主要是因术后病人疼痛久卧、年老等脏腑虚衰、手术外伤等后制动，气血运行滞缓或手术等原因损伤筋脉，津血丢失，血溢脉外，离经之血积聚成瘀，玄府闭塞则津血渗灌不利，导致湿热痰浊等病理产物进一步集聚脉体，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，流注下肢而成。《黄帝内经·素问》曰：“在脉则血凝泣，凝则脉不通，血不流”；“脉道以通，血气乃行”；“疏其血气，令其条达。”《血证论》云: “瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证”。唐·孙思邈的《备急千金药方》曰：“气血瘀滞则痛，脉道阻滞则肿。”《圣济总录》记载“脉痹，血道壅涩，治脉痹，通行血脉”。可知肝失疏泄，气机失调，是DVT 的重要病机，气虚血瘀，瘀阻脉络，气虚血少无以鼓脉，呈瘀血阻络之证，最终形成DVT 虚实夹杂，迁延不愈的复杂病程。

2 西医的发病机制

现代医学认为DVT 的发病机制和病因主要与静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态有关，其临床表现为患肢的突然肿胀、疼痛，查体可见：患肢皮肤肤温升高，呈凹陷性水肿、软组织张力增高，Homans 征和Neuhof 征呈阳性。严重者可出现下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高[11]。DVT 病因复杂，诊断上主要依靠实验室检查和影像学检查，临床检查有明确的器质性病变，治疗手段较多，主要为抗凝对症治疗、溶栓、手术等，面临着不良反应大、患者经济负担重等问题，而中医药在治疗DVT 方面具有显著优势。

“血脉不通，肢体失荣，玄府闭塞”是DVT 的重要病机

DVT 主要表现为血液在深静脉内的不正常凝结，实验室检查及影像学检查有明确的器质性病变，即有形实邪，玄府以通为用，以开为顺，玄府通畅与否与血液运行功能正常与否密切相关。刘氏在《素问玄机原病式》中写到：“热胜于内，则气郁而为肿也。阳热气甚，则腹胀也。火主长而茂，形貌彰显，升明、舒荣，皆肿胀之象也[12]。”玄府通畅才能维持营卫的流行、气血的灌注、津液的布散和神机的运转。宏观上：各种原因导致机体玄府郁闭，气机升降出入不畅，导致瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通，营血回流受阻，这与现代医学认为血流缓慢和血液高凝状态是DVT 患者发病的重要病因相吻合。微观上：血脉玄府功能状态直接影响血液运行功能，血脉玄府郁闭，气机瘀滞，瘀血阻络，则出现肿胀、疼痛等不适; 血脉玄府疏泄太过，无以固摄血液，血行脉外，则出现皮下淤血，皮肤青紫等症状。从中医角度讲，DVT 病因诸多，但与气的运行关系最为密切，心主血脉，推动血液运行；肺朝百脉，主治节，助心行血，调节全身气机血液运行；肝主疏泄，促进血液运行输布。这些功能与血脉玄府功能状态相互影响，故临床上DVT 患者的症状以创伤及久卧的情况较为多见。

玄府病变为百病之长[13]，玄府致病可影响到机体不同部位、结构及功能。玄府为气血流通之门户，瘀血阻滞势必导致玄府闭塞， 血脉不畅。因此，DVT 基本病机可概括为“血脉不通，肢体失荣，玄府闭塞”。

“活血开玄，益气补血”是治疗DVT 的重要方法

血脉不通，肢体失荣，玄府闭塞是DVT 的重要病机，气虚无以行血，淤血阻于脉络，血液运行不畅，不通则痛是DVT 患者的共同特点，因此活血开玄，益气补血是治疗DVT 的重要方法。玄府以通为用，治疗玄府闭塞宜用活血化瘀，益气补血药物。开通玄府是疾病发生后的一个总的治则，分广义开玄与狭义开玄[14]。广义开玄，是指对病理产物或作为基本病机而导致玄府开合失常的治疗，恢复其通畅的方法。狭义的开玄，指运用辛香走窜之品，依靠其宣通作用，使病变部位的玄府恢复开合通利功能的治疗方法。DVT病因复杂，有虚有实，或虚实夹杂，有实邪阻滞致玄府不通者，有正虚推动无力而致玄府不通者，诸多原因易导致瘀血阻络，血行不畅，在辨证论治基础上加用活血化瘀，益气补血之品往往会取得较好临床疗效，结合患者实际个体情况，采用活血开玄，理气开玄，补虚开玄等法，各法可辨证随证配合使用，不拘于一法。

基于“玄府学说”探讨活血开玄药在DVT 中的应用

DVT 的发病机制与玄府闭塞不通密切相关，可在辨证论治基础上加用活血开玄中药，开通玄府，通利脉道，以期提高临床DVT 中医治疗疗效。

针对关节置换手术后病人以瘀阻脉络、玄府闭塞为主，以气血亏虚为辅的病证特点，国医大师施杞教授结合自己多年的临床经验及继承发扬石氏伤科“以气为主，以血为先”的理论基石，认为伤科的理论基础主要建立在“气血并重”之上，不能专主血或专主气而有所偏，最后确立了活血开玄为主，益气补血为辅的治疗原则，并自拟加味血府逐瘀汤对膝关节置换术后患者进行防治观察。活血开玄中药即加味血府逐瘀汤，是施杞教授在在血府逐瘀汤的基础之上，去桔梗、枳壳，加黄芪，暗合圣愈汤之意，起到补气养血作用，另加防己，三七粉、鸡血藤既遵循了活血化瘀之本义，兼备补气养血、利尿消肿功效。方中川芎、鸡血藤、桂枝为风药，味辛性轻，具发散升浮，宣通走窜之效，不仅能开发肤表的毛孔，还能开通体内脏腑组织的玄府，调畅血脉。水蛭为“血肉有情”之虫药，开通玄府之功尤著。风药、虫药并用，有良好的协同增效作用，共奏开通玄府、软脉通闭之功[15]。方中诸药从不同角度不同环节改善 血液髙凝、血流瘀滞等病理因素，从而对TKA 术后DVT 起到预防作用。

在“活血开玄，益气补血”基础上进行IBS 的辨证论治

DVT 病因尚不明确，西医多为对症治疗，风险大副作用明显，而中医药防治DVT 疗效确切。临床上治疗DVT 当将活血开玄，益气补血贯彻始终，并在此基础上依据患者个体化情况进行辨证论治。通过临床观察，DVT 患者常见证型为：湿热下注证、血脉瘀阻证、气虚湿阻证。临床治疗上，①湿热下注证，辨证要点：患肢粗肿、发热、发红、疼痛，活动受限；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热利湿，活血开玄，益气补血。方用：加味血府逐瘀汤合四妙勇安汤加减，与活血开玄药共凑开玄祛湿之功。②血脉瘀阻证，辨证要点：患肢肿胀，皮色紫暗，固定性压痛，肢体青筋怒张；舌质暗或有瘀斑，苔白，脉弦。治法：活血开玄，益气补血，通络止痛。方用加味血府逐瘀汤合活血通脉汤加减。使气机调和，血液运行流畅。③气虚湿阻证，辨证要点：患肢肿胀日久，朝轻暮重，活动后加重，休息抬高下肢后减轻，青筋迂曲，或伴小腿色素沉着、淤积性皮炎，或起湿疹，或成溃疡；倦怠乏力；舌淡边有齿印，苔薄白，脉沉。治法：活血开玄，益气补血，祛湿通络。方用加味血府逐瘀汤合参苓白术散加减。可开通玄府，使气机调和，补而不滞。

结 语

中医学认为，DVT 的发生主要与机体脉络瘀阻密切相关，故临床上治疗DVT 应当充分发挥中医药优势，运用“玄府”理论，在辨证论治基础上加用风药和虫药，达到益气活血，开通玄府之效，以期为临床DVT的中医治疗提供新思路，提高临床疗效。