基于“和法”思想浅析柴胡桂枝汤在痹病中的应用*

徐宇，张金山，张莉萍，范静，阮丽萍，梁成名

安徽中医药大学附属太和中医院 安徽 阜阳 236600

“和法”理论与柴胡桂枝汤

1 “和法”理论源流及其发展

“和”在中华传统文化中所蕴含的是整体协调之意，是指天地万物之间相互依存、和谐共生的理想状态[1]。如《论语》中有关“和为贵”的论述和《中庸》中指出“致中和，天地位焉，万物育焉”。而“和法”即蕴育于中华优秀的传统文化、贯穿整个中医诊疗思想当中，是中医的重要治疗大法。“和法”分为广义和狭义之分，狭义的“和法”即是金元医家成无已在《伤寒明理论》所首提的和解少阳法，后世八法中将其含义得以延申，是指在中医理论指导之下，利用具有和解、疏泄作用的方药祛病除疾的治疗方法；而广义的“和法”是通过调畅人体枢机、调和脏腑气血，以达到祛除病邪，恢复人体失衡关系，维持机体内环境“以平为期”的健康状态治疗方法[2]。“和法”最早可溯源于《黄帝内经》时期，《素问·生气通天论篇》中“因而和之，是谓圣度”是后世创立“和法”的理论源泉，明确提出了人类健康的标准是“阴阳调和”。此外，《黄帝内经》还指出疾病发生发展的原因即为阴阳气血不和。如《素问·生气通天论篇》云：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏。”后世医家张仲景在此理论基础上，于《伤寒杂病论》中将“和法”这一治法广泛应用于临床实践。《伤寒论》中“凡病若发汗……阴阳自和者，必自愈”“……津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也”。这些都体现了张仲景治病求和的思想，并且在此基础上创立了一系列“和法”的代表方剂，如小柴胡汤、黄芩汤等。至金元医家成无已于《伤寒明理论》中首提和解法，后世程钟龄于《医学心悟》将“和法”正式纳入“八法”之中，此后医家对“和法”的认识逐渐加深拓展，如何廉臣认为“和法”即为两方合用，是分别针对主症和次症及预防后遗症的合方；周学海“和解者，合汗、下之法而缓用之者。”他认为“和法”是其他治法相结合而成的，因此当多种病理因素作用于人体时是和解方的使用指征。然而，历代医家虽从不同的角度对“和法”有不同的理解，如果把“和法”从广义上理解为和，难免令人不明所以，无法体现出“和法”在诸多治法中独立存在的意义，如果把“和法”从狭义上仅仅理解为法，又难以表达出“和法”全貌[3]。因此，本文所论“和法”立足于治法层面，既包括和解法，又是指调和法。

2 柴胡桂枝汤方证蕴含“和法”思想

柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方，可理解为小柴胡汤加桂枝、芍药或由桂枝汤加柴胡、黄芩、半夏、人参组成。该方首见于《伤寒论》中第146 条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之”[4]。历代医家都指出本方集桂枝汤和小柴胡汤理法于一身，然而，细究柴胡桂枝汤，其组方意义，远非和解少阳，调和营卫这么简单。该方最大的特点在和字上面。仲景云“桂枝本为解肌”，桂枝汤中桂枝辛甘发散，为阳，引药上行，桂枝与芍药相配伍，调和营卫，既可温阳散寒祛风，又可活血通络止痹，生姜助桂枝解肌散寒，姜枣草相伍，全方酸甘化阴，辛甘化阳，共起驱邪扶正，调和营卫阴阳之功。“柴胡汤重于和里”，少阳三焦是人体津液代谢重要的枢纽，是气机运行的通道，三焦通畅则全身气机运行正常，气血调和。方中柴胡辛苦，配合黄芩苦燥，一升一降，升降相宜，调畅气机；半夏、生姜辛散，人参、大枣甘补，一补一泻，补泄兼施，寒温并用。故柴胡桂枝汤枢转人体阴阳，调和气血，既可解郁热，又可行气郁。如果从全方的作用机制来看，柴胡桂枝汤具有和解表里、调和营卫之外，尚有燮理阴阳、通畅三焦、健运脾胃、补益气血的功能，是典型的“和法”代表方。

痹病病因病机与柴胡桂枝汤的相关性

1 邪气侵入、合而杂至

痹病是由于外感六淫邪气痹阻经络，以筋骨、关节等部位发生疼痛、重着、麻木、屈伸不利甚至关节肿大变形为主要临床表现的病证，是严重影响当代人们生产生活的疾病之一[5]。因肢体关节筋骨部位均为外邪易侵犯而使局部经络气血阻滞不通之部位，因此外邪阻滞筋骨经脉则不通则痛[6]。如《素问·痹论篇》中指出了痹病的病因是风寒湿三邪致病，“风寒湿三气杂至，合而为痹”。后世医家经过临床实践总结，逐渐发展了对痹病受外邪所致的认识，如张仲景在《金匮要略》中提出：“风湿相博，骨节疼烦，掣痛不得屈伸”，进一步阐述六淫致病中风邪和湿邪的痹病的重要致病因素。仲景之后，唐代孙思邈提出了“风毒”、“热毒”致痹理论：如《金匮翼》中提出“热毒流入四肢，历节肿痛 ”。孙氏用毒邪、热邪致病这一理论丰富了对中医，对痹病受外邪侵淫的认识。针对此病机，柴胡桂枝汤善治未解之外邪留恋肌表，将辛甘之品柴胡、桂枝与苦味药黄芩相结合，解肌发汗调气机，使痹病有外解之通路。

2 正虚邪侵、非虚不痹

痹病往往发生在虚体患者之中，一方面筋骨肌肉的生理功能的实现，靠的是气血津液的滋养，气血充足则邪不可干；另一方面若素体亏虚则营养精微难以达于全身筋脉，造成不荣则痛[7]。如《灵枢·始生》中“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，提示痹病的发生除了外邪侵袭外，正气强弱也与之有关，《素问·痹论篇》曰：“荣者，水谷之精也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气相合，故不为痹”。说明痹病是由于营卫不合，卫气不固致使风寒湿邪直入腠理而成。《伤寒论》中“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。阐述痹病是由于素体阳虚，致使寒湿之邪凝结气血关节所致。《诸病源候论》中“历节风之状，短气……亦有血气虚，受风邪而得之者”。也阐述了气血本虚，外邪与血气相搏，发为痹病。喻昌也指出痹病“非必为风寒湿所痹，多因先天所禀肾气衰薄，随寒凝聚于腰膝而解。”柴胡桂枝汤益营卫气血，调三焦津液，正气存内则邪不可干，应用于痹病之中，更是有扶正驱邪、缓急止痛之效。

3 三焦不通，气血失和

三焦由具有形质的膜原和膜外的腠理构成，包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜、血管等，是人躯体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜[8]。三焦素有“孤腑”之称，其最主要的功能是通行气津而为气血通畅之道路。痹病牵涉脏腑及经络甚广，由脏腑经络相连，其痛必下而知，三焦不畅是痹病发生的重要原因，而津液输布全身必须经过三焦这一通道，若三焦通道畅达，则气血调和、五脏通畅，反之若三焦通行不利则水道不行，气机不调，血行受阻，气血水不归常道，从而夹痰夹瘀，致经络壅滞不通则痛而为痹[9]。《素问·举痛论篇》中:“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”。提出痹病虽由外邪引发，然常常邪伏于膜原三焦，非直中经络。《医门法律》中：“风入于阴分与寒湿互结，扰乱其血脉，致身中之阳，不通于阴，故致痹也。”提出邪伏于三焦膜原致经气不畅，气血痹阻而为痹。柴胡桂枝汤中小柴胡汤蕴含寒温并用、补泻兼施、升降相宜组方思路，其疏通三焦水道，促进津液运行，使全身气机通畅，气血调和，通则不通。

综上所述，痹病原因虽广，然总离不开邪、虚、痰瘀三方面，其总体病机仍是阴阳失和，气血失调。柴胡桂枝汤配方中涉及柴胡、桂枝祛风散寒，黄芩清三焦之火，合半夏燥痰化湿，参草姜枣补气活血，与痹病病机高度对应。

柴胡桂枝汤在痹病中的应用

1 医家论述

中医学痹病的概念由于涵盖范围较广，历代医家对“痹”有着不同的命名和分类方法，缺乏对痹病内涵及外延科学、公认的界定[10]。 随着中医学规范化及中西医结合的发展，现代医家明确了痹病的范围并将痹病分为广义痹病和狭义痹病[11]。狭义痹病特指肢体痹，是指以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、 麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一类疾病。广义痹病根据发病病因、病位、证候、特征的不同，分为五淫痹、肢体痹、官窍痹和脏腑痹等，其包括狭义痹病，与中医学风湿病内涵基本一致[12]，本文所论痹病为广义痹病。柴胡桂枝汤在广义痹病治疗中应用较广。谢炜[13]教授治疗偏头痛时，认为偏头痛的病机为少阳三焦枢机失和，夹杂风、 湿、瘀、虚等多种病机，临床用柴胡桂枝汤加葛根、蔓荆子升清阳，清利头目，当归、川芎活血行气，临床取得较好疗效。刘渡舟[14]教授治疗肩周炎时，认为肩周炎是由于外邪入侵，已致经气运行不利，治疗上用柴胡桂枝汤疏利经气，方中加姜黄、红花、葛根等加强行气活血通络之效。高树中[15]教授在治疗结缔组织病时，谨守病机，认为其病位在皮里膜外，属少阳三焦，临床应用柴胡桂枝汤治疗此病抓住其病位特点，临证加减常获佳效。王笑清等[16]提出治疗纤维肌痛时，如患者无明显寒热属性时，临床可选用柴胡桂枝汤以调和整体阴阳气血来治疗此病，并在实践中取得明显效果。蔡燕妮[17]在治疗颈肩筋膜疼痛综合征时，通过随机实验对照，发现柴胡桂枝汤在改善患者组织损伤上与单纯传统针灸疗法相比有更显著效果。综上所述，不少医家已经发现柴胡桂枝汤在各种痹病治疗上的优势且取得了明显的临床疗效。

2 医案举隅

范某，女，66 岁，农民。2020 年6 月7 日初诊。患者主诉：自觉全身关节疼痛，肩背胀痛3 余年。现病史：患者3 年前无明显诱因下出现全身关节酸胀疼痛，肩背为甚，无明显寒热属性，四肢沉重酸痛，精神疲惫，3 年来断续服用补益气血药及养血祛风药，无明显疗效，全身疼痛仍反复发作。发病来无晨僵、眼干、龋齿、雷诺现象，睡眠差，每日仅睡4h 左右，饮食尚可，二便正常。脉沉稍弦，舌质稍暗苔薄白润。辅助检查：血常规正常，风湿三项无明显异常，B27 阴性。查体亦无阳性体征。中医诊断：痹病，营卫不和证；西医诊断：关节炎待查？未分化结缔组织病？考虑患者三焦壅滞，营卫不和，治以调和营卫、通畅三焦。柴胡桂枝汤加减：柴胡10g，党参15g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，黄芩10g，郁金10g，炙甘草5g，生姜10g（自备），大枣15g（自备），7 剂，1 剂/d。

2020 年6 月15 日二诊。服前方7 剂后，自述全身疼痛较前稍有好转，四肢酸痛感减轻，睡眠较前好转，前法起效，遂在原方基础上加姜黄10g、酸枣仁15g 再进7 剂，服法同前。

2020 年6 月23 日三诊。患者上方服完后全身疼痛基本消失，唯肩背处稍有酸胀感，睡眠转为正常，现每日可睡6h 以上。前方继服，嘱肩背处加强功能锻炼。

按：患者自述全身关节疼痛3 年，辅助检查及体检无明显异常，中医诊断为痹病，营卫不和证，盖因患者年逾六旬，体内脏腑阴阳失和，三焦壅滞，津液气血运达全身经脉受阻，日久不通则痛而为痹，治当调和表里寒热阴阳，方选柴胡桂枝汤。仲景云：柴胡桂枝汤“和其荣卫，以通津液”[18]，方中桂枝汤调和营卫小柴胡汤畅达三焦，全方使三焦通畅，气血自和，经脉亦通，通则不痛，则痹病自除，二诊时患者症状好转，前方加姜黄行气活血、舒筋通络，酸枣仁养血安神，三诊后患者症状基本好转，随访半年除偶有失眠诸症未在反复。

结 语

基于“和法”理论从阴阳失和角度分析痹病病因病机，即痹病是由于机体阴阳气血失和，内外合邪，致使经气郁滞，从而在三焦不通的基础上夹痰夹湿停于全身经络肌肉关节而成。总体病机归结于外感类主要为营卫不和，内外合邪；内伤主要为三焦气机不畅，而三焦作为气血津液的通道，三焦不通则津液代谢障碍，夹痰夹瘀阻滞全身四肢关节，日久不通则痛而为痹。而此病机正是柴胡桂枝汤之适应症，因此痹病的治疗在“和法”的基础上采用此方治疗完全符合中医辨证思想。目前柴胡桂枝汤治疗痹病临床实践中存在以下问题：①基于“和法”理论采用柴胡桂枝汤治疗痹病的临床文献研究数量较少，需在将来开展更多的临床随机对照试验来验证柴胡桂枝汤在痹病中的临床疗效。②目前治疗痹病的行业指南并不能完全解决临床中遇到的实际困难，因此可将柴胡桂枝汤做为基点，进一步完善“和法”理论并将其纳入辨治痹病中医体系中，为中医治疗痹病的理论研究奠定基础。总之，今后应将更多的传统中医理论进行继承创新，为中医药在痹病治疗上发挥更多的理论优势及临床价值。