针刺治疗中风后构音障碍的选穴思路探讨

衣启宏， 王鹏琴

1 辽宁中医药大学 辽宁 沈阳 110847

2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁 沈阳 110032

构音障碍是中风病患者可出现的后遗症和并发症之一，因神经-肌肉系统的损害而表现为音量、音调、语速、清晰度等方面的异常。构音障碍在中风病患者中的发生率为30%左右， 其中15%的患者会长期存在，对患者的日常谈话和活动带来了严重的影响[1]。治疗构音障碍的主要目的在于帮助患者构音器官发音能力的恢复、改善患者日常交流与生活中的不便之处。构音障碍目前在治疗上缺乏明显有效的药物，西医治疗该病的方法主要为构音训练和呼吸训练[2]。而中医对于该病的治疗有针刺、推拿、针药并用等多种方式[3-5]，具有无明显不良反应、方便快捷等优点，其中针刺的应用最广且疗效明显，具有活血化瘀，通窍开音等功效。现对中风后构音障碍的选穴规律与思路进行总结和探讨，以期为临床治疗提供参考。

中风后构音障碍在中医学和现代医学中的认识

中医中无构音障碍一词，但根据其发音困难，言语不能等症状，可将其归纳于“喑痱”的病症中。“喑痱”最早来源于《素问·脉解》，其言：“所谓入中为喑者，阳盛已衰，故为喑也。内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也”。喑，解释为不能发音，失去声响。而痱则可解释为肢体无用。因此，“喑痱”可理解为以肾虚内夺为病因，从而导致言语不利、肢体无用等症状的一种病证。肾主藏精，主纳气，肾虚则会导致精、气皆亏，“喑痱”的病机则为肾气不足和肾阴亏虚[6]。对于针灸的应用在《针灸甲乙经》就曾记载“暴喑气硬， 刺扶突与舌本出血……暴喑不能言， 支沟主之”。根据表现症状差异的分别选用哑门、廉泉、支沟等不同穴位。但古籍中的喑痱与中风后构音障碍并不完全一致。中风后构音障碍所引起的言语不利、发音困难等表现，病位在舌脑，多责于肝、肾、心、脾等部位。该病是由于风、火、痰、瘀等邪气上扰神明或肝肾不足，气血运行不通，阴阳失调，导致脑脉瘀堵、舌窍筋脉失养，从而表现出咽喉失用，发音不能的症状。

现代医学认为构音障碍是由于和发声有关的中枢神经、周围神经、肌肉系统的病变，导致肌张力变化、肌力降低，影响构音器官运动，从而出现言语方面的改变。中风又称脑卒中，脑卒中发生后，可导致脑神经损伤，从而使患者与构音相关肌肉的功能受到影响，其呼吸、运动、神经系统不能互相协同，对于构音过程中气流、音量、鼻腔内共鸣的配合不能有效控制，最终引起构音障碍，多数患者常伴有肢体活动不利、吞咽困难等症状。中风后构音障碍的常见分型为痉挛型，其次为弛缓型和失调型[7]。

针刺治疗中风后构音障碍的选穴规律分析

1 病位选穴

病位选穴是针刺治疗的基础，所谓“腧穴所在，主治所及”，其主要依据于近部取穴原则。中风后构音障碍的主要症状表现为言语的变化，如音量、音调、清晰度的异常，根据现代解剖学证实，发音所需要的构音器官包括唇、舌、软腭、悬雍垂、咽腔等，需涉及多处肌肉和神经的协调配合，均位于舌颈部附近。故根据该病的病位，在针刺的治疗过程中应首选舌部、颈部以及头部原发灶附近相关的穴位进行局部刺激。其中头项部穴位可选择风池、风府、哑门；舌颈部可选用穴位为廉泉、人迎、金津、玉液及咽后壁[8]。研究表明针刺风池等头项部穴位可增加血流量和运行速度，改善患处的缺氧状态，从而帮助受损中枢神经的恢复，另外针刺舌颈部腧穴可有效的帮助咽喉部神经支配的恢复，促进构音器官神经与肌肉的修复与构建，从而完成各种不同的构音活动[9]。

2 经络循行为依据的选穴思路

头、舌、颈部均与十二经脉有着联系，所谓“经脉所过，主治所及。”“病随经所在，穴随经而取。”选择循行所过病位的经络上对应的腧穴，是针刺临近取穴与远端取穴的重要原则。足三阳经始于头部，从头走至足，贯穿于全身上下，是循行最长，分支最多的经络。其上腧穴广泛，所主区域辽阔，对于头部病症有着良好的疗效。胆经起于瞳子髎，上行至头部，随后分以三支游行于头部侧面。膀胱经起于晴明，向上至额部，分支于头部两侧向上交汇于颠顶。胃经起于迎香，循鼻上行，旁支入目内眦，与膀胱经交汇。足三阴经循行于咽喉，均从足走至胸腹，具有联络脏腑，利咽开音的作用。肝经循喉咙之后，上入喉头。肾经入肺中，循喉咙，挟舌本。脾经直达喉咙及舌根，连舌本，散舌下。发音依赖于构音器官的运动，而由于不同的病变导致的肌张力异常、肌力降低影响了构音器官不能正常工作，才会形成异常的发音。通过临床研究发现，针刺足三阴经具有提高肌力，改善肌张力异常和痉挛状态的作用[10]。而足三阳经于头部的主要取穴位置涵盖脑内额前区、海马、杏仁核等区域，涉及人类语言的有关功能，研究表明针刺足三阳经穴位可帮助脑内受损区域恢复，改善患者临床症状[11]。

3 经验穴的选取

现代文献总结治疗该病使用经验取穴的总频次达到50 次，频率达到15%，其中以舌三针的使用频率最高，其次包括发音、吞咽、聚泉、供血等穴位[12]。舌三针包括上廉泉以及其左右各旁开1 寸的两个穴位。舌三针位于颈部，处于咽喉要道，针刺此三穴属于齐刺法，三针共同作用可增加刺激局部穴位的疗效，可使针感扩大化，与针刺单一穴位做对比具有更为显著的效果[13]。王岚萱等[14]运用舌三针治疗构音障碍，结果为反射、呼吸、言语等评分指标均有显著提高。聚泉穴居于舌面中央，为任督之交汇，针刺此穴可调节气机，起到祛瘀化痰的作用，且舌体正中分属脾胃，为气血化生之源，针刺此处可使气血充盈，气血充足则可濡养舌体筋脉，改善舌体活动。李进阳等[15]通过聚泉穴配合舌面分区点刺治疗构音障碍，与常规针刺相比较，总有效率达到86%，结果表示针刺聚泉穴对于构音障碍的治疗有着较高的优势。

舌三针位于甲状软骨和舌骨之间，与舌的运动联系密切，其下分布有舌骨肌神经，针刺此处能刺激神经突触，帮助受损脑部言语区域康复，改善构音障碍症状。发音、供血、吞咽均位于咽喉部，周围包括环甲肌、咽下缩肌、咽中缩肌，受喉上神经支配。针刺此处三穴可恢复咽部肌肉的运动功能，重建神经反射弧，增高咽部神经兴奋性，从而达到治疗构音障碍的目的[16]。

4 特定穴配穴

特定穴是各个经脉中具有特殊意义、特殊命名、特殊治疗作用的一类腧穴，其临床应用范围广泛，疗效优异。特定穴配穴对于临床病症的治疗体现了针刺的局部近治作用和经络远治作用，是针刺取穴的重要方法。中医古籍中对于失音、不语、喑痱等病的针刺治疗常选择采用特定穴，而特定穴中以五腧穴的运用最广[17]。五腧穴居于四肢，是井、荥、腧、经、合五类腧穴的总称，所谓所出为井， 所溜为荥， 所注为腧，所行为经，所入为合。五腧穴具有联络脏腑、连通经气的作用，可治疗病位较深，病势复杂的疾患。其中病变于音者取之经，针刺经穴可以协调声音的形成，调节发音的异常。《百症赋》就曾记载，针刺小肠经和心包经经穴可治疗口噤及失音。同时荥腧位于经穴之前，合穴位于经穴之后，具有调节经络病和脏腑病的作用，可载经气上行于舌脑， 从而治疗不同失音的疾患[18]。其余的原穴、下合穴、络穴等特定穴对于构音障碍也有着一定的效果。王伟华等[19]选取脾经原穴太白和胃经络穴丰隆、胃经原穴冲阳和脾经络穴公孙治疗该病，各自进行疗效评价，其结果为原络配穴法对于中风后言语障碍有着明确疗效。王光彬等[20]研究发现针刺足阳明胃经的合穴足三里和原穴冲阳，可激活颞上回、缘上回等脑区的功能，从而调节言语功能和肌张力。

针刺治疗中风后构音障碍思路探讨

1 发挥针刺任督二脉上腧穴治疗中风后构音障碍的优势

相关研究统计任脉、督脉为治疗中风后构音障碍的常用经络[21]，任督二脉属于奇经八脉，可以起到调畅气血津液的作用，气血通畅则可濡养脑络和舌窍筋脉，使舌体发挥正常的构音功能、脑部发挥正常统领生命活动的作用。且任督二脉为病与肝肾亏虚密切相关，叶天士于《临症指南医案》中曾记载:“医当分经别络， 肝肾下病， 必留连及奇经八脉”；《素问灵枢合注》记载“任督二脉并出于肾。”任督二脉对于肝肾、气血的调节与中风后构音障碍的病机息息相关。该病的病位在舌脑，历来素有“病变在脑， 首取督脉”的理论[22]，根据循行来看，督脉沿脊上行，循行入脑后上巅，总领诸脉，贯穿五脏六腑，为脑经之脉，其上的百会、哑门、风府等穴是治疗脑部相关疾病时的常用穴位。督脉为阳脉之海，总督一身阳气，督脉为病则不能振奋阳气，脑失所养，更易出现中风等脑部相关疾病。任脉循行于胸腹正中，至咽喉，循面，入目，咽喉位于任脉所过之处。任脉为阴脉之海，总领全身阴气和精血，任脉为病，则会使气机不畅，血行不通，从而不能濡养舌窍脑络，导致疾病的发生。中脘、下脘、关元、气海位于腹部，为任脉上的腧穴，同时也是腹针治疗该病的常用取穴，四穴组合可调节脏腑失衡，调补先后天经络[23]。且腹部存在大量经络，针刺四穴可沟通全身，输布气血。同时任脉上膻中为气会，贯心脉、司呼吸，针刺此处可增强呼吸运动。平稳有力的呼吸是发出声音的基本，中风后构音障碍的患者常伴有呼吸运动的异常，通利气机，增强呼吸运动，形成正常的呼吸方式，更有利于构音障碍的恢复[24]。

中风后构音障碍的治疗以改善脑部病变和构音器官功能为主要方法，针刺督脉穴位可增加脑部局部血流量、抑制自由基的生成、保护损伤的神经元、减少神经细胞的凋亡，进而恢复和保护受损脑神经，改善脑部病变[25]。而针刺任脉穴位即可刺激脑神经干细胞增殖、调节神经递质分泌，改善脑部病变[26]，又可刺激颈部肌肉与神经、调节声带结构发音、提高咽喉部肌群肌力，改善构音功能[27]。

2 发挥经络辨证在中风后构音障碍治疗中的优势

中风后构音障碍与经络功能失调密切相关，通过对不同类型构音障碍言语特点的不同，分析辨别受邪经络，希望可以对临床治疗该病提供帮助和参考。中风后构音障碍的病位在舌脑，中医病机为本虚标实。本虚责于肝、肾、心、脾，脏腑亏损，气血不足；标实责于风、火、痰、瘀侵扰神明。痉挛型构音障碍多与肝经、脾经以及筋脉失养有关；弛缓型构音障碍多与阳明经以及气血亏虚有关；运动失调型构音障碍多与肾经，督脉以及髓海失养有关。

痉挛型构音障碍的特点为构音肌群肌张力异常增高、肌力减弱，表现为言语缓慢、费力，发音时舌体、唇部的运动较差，常伴有吞咽困难、饮水呛咳、强哭强笑等症状。肌张力增高多属中医“经筋病”范畴，其中肝主筋，主藏血，脾主运化，肝经受邪则会导致藏血功能异常，筋脉失养，脾经受邪则气血运化无力。气血亏虚则会导致肌力降低，筋脉失濡则会出现肌张力增高[28]。肝、脾经受邪与痉挛型构音障碍所表现的特点相符合，在治疗此类型时，可注重对与肝、脾经中相关腧穴的应用。弛缓型构音障碍的特点为构音肌群萎缩无力，表现为言语时鼻音过重，音量微弱，音调低下和吐字不清，常伴有习惯性张口、流涎、鼻翼收缩等症状。根据该类型肌肉萎缩无力的特点可归于中医“痿证”的范围，《景岳全书》中记载：“凡血中无气，则病为纵缓废弛”；《灵枢·九针论》记载：“刺阳明出血气”。从此可得知，气血亏虚为肌肉废萎无力的根本，若气血充足则痿证可缓，在治疗此类型时应注重对多气多血之阳明经的选取，这也符合了治痿独取阳明的理论。相关研究也表明针刺阳明经穴可行气活血，疏通经络，提高肌力。[29]失调型构音障碍的特点为构音肌群的协调性差，对运动范围、方向的控制力减弱，表现为语言中的急剧变化，如说话中突然中断或突然插话，还可表现为说话不清、语速缓慢和舌体的抬高和交替运动能力差，常伴有肢体运动共济失调。肾藏精、主骨、生髓，脊髓沿督脉上行于脑，脑为髓海，为元神之府，与人体生命活动息息相关。肾精不足则难以上濡脑髓，督脉之海空虚则难以上荣脑海。髓海失养，神机失守则会使脑部对于身体的控制能力减弱。故该病的病机与肾精不足，督脉失煦，髓海失养密切相关[30]。在治疗该类型构音障碍时可注重选取督脉，肾经的相关腧穴。

小 结

针刺对于中风后构音障碍的治疗有着明显的疗效，在治疗过程中应采用腧穴局部近治作用和经络远治作用，并根据不同证型发挥经络辨证的优势，选择不同的选穴方案。本文围绕病位等方面对针刺治疗中风后构音障碍的选穴规律进行谈论，并根据经络辨证对构音障碍不同分型的特点进行了初步探讨。不同类型的构音障碍患者其语言特点及表现均有不同，统一的选穴方案对于不同类型的患者可能有着不同的疗效，会影响到疗效的准确性。之后应继续研究不同分型构音障碍的治疗方法，总结其针刺手法、部位、时间等方面对脑部病变和构音器官功能的影响，进一步为临床中针刺治疗中风后构音障碍选取合适的方案。