和法治疗自闭症探析

张含如，魏炜昆，杨日升，赵昌林

广东药科大学 广东 广州 510006

自闭症以社交、沟通障碍为核心，伴有以重复刻板行为和狭隘兴趣为特征的，具有睡眠障碍、胃肠道功能紊乱、烦躁不安等症状多样性的神经发育障碍疾病[1]。近年来，中国自闭症儿童数量增长迅速，约占全球总数的七分之一[2]，患儿人数超过200 万[3]，已经成为严重的儿童公共卫生问题。自闭症尚没有治愈的方法，主要原因是发病机制不明、症状复杂、无有效治疗药物[4]、现代医学的行为干预等方法疗效差。

中医记载的“五迟证”“语迟”“童昏”“默默不语”等与自闭证相关。许多医家从不同角度也阐述了自闭症的病因病机，确立了治疗方法。曲丽芳认为自闭症的发生是“使道闭塞而不通”，心神往来不畅，形神失和[5]。郭佳指出自闭症的发病是由于肝失疏泄、气机不畅[6]。《素问·至真要大论篇》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，“必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”。本文从和法调和脏腑、阴阳、气血的角度出发，探讨自闭症的治疗。

自闭症以不和为核心病机

大多数医家将自闭症归为先天不足，肾精亏虚，心窍不通，神失所养，肝失条达等。其证型可分为心肝火旺型、痰蒙心窍型、肾精亏虚型、肝郁气滞型，其中肝郁气滞型与心肝火旺型最为常见，其研究结果表明自闭症与肝关系密切[7]。肝功能失调累及心、脾、肾等脏，最终影响大脑的语言、思维、意识等功能。

《素问》曰：“天有四时五行，以生长化收藏，以生寒暑燥湿风；人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，说明整体观念重视人与自然、社会及自身的统一性。中医认为人体、自然、社会相互联系、相互影响，维持正常生命活动，当这种平衡被打破，则可表现自闭症。和法纠正阴阳盛衰、寒热错杂、气血逆乱。因此作者从人体自身的不和出发，结合自然与社会的因素来探讨自闭症的病因病机。

1 自闭症与自然界不和

自闭症与自然界的不和，主要表现为胃肠功能紊乱，出现挑食、偏食、便秘、睡眠障碍、过敏等。《黄帝内经》指出六气变化太过或不及，成为六淫邪气，客于人体，导致脏腑功能紊乱，出现自闭症的症状。目前认为自闭症受环境因素影响包括：难降解的有机污染物引起内分泌代谢紊乱，导致语言障碍、记忆功能损伤等[8]；研究表明母乳、抗生素、饮食和环境污染直接影响肠道微生物的多样性和丰富性，增加有害菌群，从而产生信号分子、神经介质，传入大脑神经元，影响大脑的精神活动[9]。由于情志异常、遗传因素等影响神经-内分泌-免疫调节网络，从而破坏自闭症肠道微生物生态系统平衡，进而导致肠道食物代谢障碍，故出现胃肠道疾病，如便秘、腹泻[9-12]；“卫生假说”认为太干净的环境使自闭症患者远离微生物和寄生虫[13]，免疫系统缺乏微生物和寄生虫的刺激，导致免疫功能异常，容易引起过敏性鼻炎、过敏性哮喘等。因此自然环境因素的改变促使自闭症患者与自然界不和。

2 自闭症与脏腑不和

五脏之间生克制化，功能相辅相成，脏腑生理功能失调，会导致其他脏腑失和、功能失常，出现自闭症一系列症状。自闭症病位在脑，病因为先天不足，心血瘀阻，肝升降紊乱[14]。通过对自闭症症状进行病机归纳，主要以肝与脑、心、肾、脾、大肠不和为核心。

2.1 肝脑不和 肝藏精血不为脑用，肝失疏泄，上扰脑腑，肝脑不和，则情志、行为、语言异常。《医林改错》中：“两耳通脑，所听之声归脑……小儿周岁脑渐生，舌能言一二字”。脑为髓海，依靠五脏六腑之精气充养，主言语、记忆。肝脑相维，肝失藏血、气机疏泄失常，则气血不运，脑失所养，出现多种脑部病变[15]，如失语、烦躁情感淡漠等。此外，在自闭症早期应用fMRI 检测患儿大脑血供，也有发现脑供血的不足[16]。脑为元神之腑，脑失所养，则神不得凝聚于府，出现记忆力下降、意识思维异常。心舍神，肝藏魂，肺纳魄，根据玄府理论分析，玄府闭塞，心神不通、魂魄不聚，表现出行为刻板、兴趣狭窄等[17]。

2.2 肝心不和 《灵枢·本神》云：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思……”自闭症患者与人交往时回避他人目光，常常呼之不应，这是“处物”发生障碍，“任物”为“处物”的前提[18]，因此自闭症与心神关系密切。相火妄动，搅扰君火，肝心不和，则思维障碍、精神异常、社会交流障碍。肝与心为母子之脏，两者功能相互联系、相互影响。王冰言:“肝藏血，心行之。”肝藏血，心主血脉，二者共司血液运行。同时肝主疏泄、心主神明，二者参与调节情志。故肝心不和，主要表现在血液和情志上的异常。肝不和，则疏泄失常，同时影响肺气宣降，导致宗气生化障碍[19]，无法贯心脉而行气血，则心血阻滞。言为心声，心血阻滞，则患者表现出表情淡漠，寡言少语。若肝气不疏，肝郁日久则化火，循经上扰心神，导致心火妄动，心神不宁而出现烦躁、失眠等症状。心参与维持脏腑功能的协调统一，同时进行思维、控制意志、主管感知[20]。现代医家多从心神论治，通过运用宁心安神，祛瘀通窍的药物改善心主任物的功能，提高患者认知功能。肝气郁滞，上逆化火，耗伤心阴，扰动心阳，则心不和，患者就会出现感知到的语言、行为等信息与实际不一致的情况，思维方式也出现异常，进而出现社会交流障碍等一系列症状。

2.3 肝肾不和 肝血亏虚，肾精不固，肾精无以涵养肝血，肝肾不和，则机体失养，发育迟缓。自闭症患者发病原因多与遗传因素有关，可能是许多基因或基因组合之间的相互作用以及表观遗传学的影响导致的[21]。中医认为肾为先天之本，治疗自闭症则多从肾精亏虚论治。《诸病源候论》曰:“骨是髓之所养，若禀生血气不足者，即髓不充强，故其骨不即成，而数岁不能行也。”肾主骨，肝主筋，若肝肾不足，则筋骨失养，可出现肌体无用、行动不利[22]。《医方集解》曰“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”，肾精不足不能化髓充脑，神明失用，故见发育迟缓，智力不聪。

2.4 肝脾不和 肝脾不和，藏泻失制、生化乏源，则导致食少纳差、不欲饮食等胃肠道功能紊乱。脾升胃降，居于中央，现代中医李可先生指出中气运转不息的重要性，并提出阳明之降乃人身最大降机，中气能滋养灌溉元气，运用健运中土，溉四旁，保肾气之法[21]。肝主一身气机，当肝不和，势必影响中气运转。吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中提出“稚阴稚阳学说”，认为小儿“肝常有余，脾常不足”。肝气过旺，肝木旺乘脾土，导致脾失健运，成肝郁脾虚之证，出现胁痛、腹泻、嗳气等肝气犯胃症状[23]。肝失疏泄、木不疏土，脾失健运、湿壅木郁，故气机疏泄失常，肝气郁结，则郁闷燥烦、胸胁胀痛[24]。当肝疏泄功能失调，邻犯脾胃，脾胃运化水谷能力下降，则导致不欲饮食、挑食、偏食。李可先生提出通过恢复中气正常的斡旋运转及气血水脉道畅顺的状态来治疗自闭症[25]。肝郁脾虚，则枢机不利，中气升降失常则元气不能周流全身、无法推动和激发人体的生长发育。

2.5 肝肠不和 自闭症患者肝肠不和，气机失调，胃肠道气机阻滞，大肠无法正常发挥传导作用，则会引起便秘，饮食偏嗜等胃肠道症状。肝与大肠互通互制，肝主疏泄，调畅全身气机，但与肝相表里之胆，藏而不泻，为清净之腑，避胃中浊气，不为肝降其浊气，大肠主降，泻而不藏，肝中浊气由大肠而降[26]。《黄帝内经·灵兰秘典论》云:“大肠者，传导之官，变化出焉”，大肠发挥疏通肠道、排泄大便的生理功能。大肠的传导需要肝疏泄功能的配合[27]，只有肠腑气机通畅，大肠排泄糟粕，肝之浊气得降，才能保持肝的条达之性。此外，现代研究表明，自闭症的发生与肠道菌群失调有关，包括菌群丰富度的降低与多样性的减少。肠道内微生物能够通过产生的信号分子、免疫介质、肠道激素及迷走神经、脊髓传入神经元与大脑活动进行交流[21]。研究充分证明了肠道微生物可以调节大脑行为与精神活动，再结合大部分自闭症患者的消化道症状突出，可知大肠功能的失常与自闭症息息相关。

3 自闭症与社会的不和

《关于费尔巴哈的提纲》中言“人的本质是一切社会关系的总和”，自闭症的社会不和就是患者的社会关系和社会行为的异常。脏腑功能的失调会出现与社会不和的表现，如接受新事物能力差、自我封闭、与周围的亲人和朋友不合群、无法正常交流，与社会出现隔阂，如社交障碍、语言困难、神志淡漠、行为刻板等。社交需要交流者了解对方所知的和所不知的内容[28]，灵活组织自己的语言，使双方能正常沟通。自闭症患者缺乏言语理解能力，很难获取对方所知和所不知的内容，从而表现出与他人交流困难；患者对个人的生活环境不愿或拒绝做任何变动，甚至强迫自己进行某些特定的行为，不能恰当运用注视、姿势、手势等与人交流[29]， 从而产生社会适应性障碍。

和 法

1 调和法

“和”作为中国传统文化哲学思想的理念，是古代哲学的最高范畴。近现代对和法的认识，有以下两种观点[30]：狭义的和法与广义的和法，广义和法即调和法。张景岳所言补而和之，温而和之，行而和之，凉而和之，即补法、温法、行法、凉法，之所以冠以和法，就是为了说明这些治法使用的最终目的是“使人和”[31]。同时制方用药时的寒温并用、补泻兼施等都体现和法，因此广义和法可概括为表里双解、调气和血、调和脏腑、寒热并用、攻补兼施、调和阴阳[31]。通过调和脏腑、气血、阴阳使自闭症患者和，使诸症得以解除。

所谓“和法”是让阴阳、气血、脏腑等保持相对平衡状态的方法。和法的核心特点为“调和”。通过和法的治疗，使人达到＂阴平阳秘，精神乃治＂的状态。《黄帝内经》云“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”，提出调和气血使人体自身达到平和，人体自身需“阴平阳秘”，才能“精神乃治”。

2 和法治疗自闭症

和法治疗自闭症重在调和气机，使枢机之气升降出入有序，疏导血气、调和阴阳，而致脏腑和平。肝气机疏泄得当，本脏安和，同时健运心、脾等脏腑、使气血调达。

赵晓平教授以小柴胡汤合逍遥散加减以疏肝解郁、 祛邪理气治疗脑系疾病，和其不和，气行则郁解，肝藏血功能正常，精血得以上养脑窍，肝脑相和，从而语言困难、情志障碍等症状得以缓解[32]；通过调和肝心，使相火得降，君火得安，肝心相和，从而心中躁扰不安、夜不能寐等症状得以缓解，再者心主管思维、情志、感知、意识等功能得以恢复，正常接受外界信息、进行社会交往。陈宝田教授以疏肝解郁，宁心安神，调和心肝、营卫为治则，应用小柴胡汤加减治疗失眠[33]。张学良提出并基于“肝心和合”理论治疗失眠和失眠-心血管系统共病[34]。

通过调和肝肾，使肝藏之血能得肾精充养，肝血充盈则筋脉得利，肾精充沛则骨质发育正常，肝肾相和，从而使患者行为刻板、发育迟缓的情况得以缓解。刘巍等人提出以当归芍药散合六味地黄丸以调肝养血、滋阴补肾以治疗肝肾不和的骨质疏松性诱发慢性疼痛[35]；四逆散调和肝脾，以疏肝和脾胃、气血调畅，使肝木不至于过亢而犯脾胃，中焦脾胃得安。通过调和肝脾，以疏肝解郁，使肝木不至于过亢而犯脾胃，使中焦脾胃得安。肝脾相和，从而使患儿的不欲饮食或偏食、少食、腹胀等情得以缓解；缪青芳认为便秘与肝的疏泄功能密切相关并基于“肝-肠轴”运用柴枳导滞方治疗小儿功能性便秘 ，调和肝肠，木郁达之则气机升降有常，使大肠之气传导出入正常，不大便得解[36]。总之，“和法”中的调和可以疏通肝中气机，从而使各脏腑间的气机得以顺畅，自闭症的临床症状得以减轻。

柴胡类方剂

柴胡剂能调畅全身气机、解肝胆气郁，达到肝脑相维、心神得安、相火得潜、使“道”通利，使肝与脑、心、肾、脾、大肠相“和”。“五藏安定，血脉和利，精神乃居”，脏腑调和则又进一步促使全身气机升降出入，阴平阳秘，精神乃治，从而使自闭症诸症得以解除。

1 小柴胡汤

小柴胡汤作为“和法”的代表方剂，可疏肝利胆，调畅全身气机，以复气机升降出入之功。小柴胡汤证病机主要为邪在少阳，枢机不利，气郁化火，胆火上扰心神，胆热犯胃，从而使心、脾、胃功能失和。小柴胡汤证与自闭症症状大致相同，现代医家也多用小柴胡汤治疗神志精神类疾病[37-38]。

自闭症患者常有语言障碍、行为异常、情志异常、胃肠道功能紊乱、失眠等症状。小柴胡汤“治以辛苦，佐以甘温”，秉持辛开苦降的原则使肝胆气郁得以解除，另佐甘温之参枣草健运脾胃而扶正[39-40]。小柴胡汤使中焦健运，则肝血能上养脑窍，则语言清晰，语速、语调正常，能正常的表达情绪。同时人参、甘草、大枣“以补为通”，气血充足，则运枢与行气之力增强[41]，肝胆、脾胃气机调畅，则辛金得以下潜和戊土得以沉降，则相火得降，君火得安，则患者能正常睡眠。半夏可燥湿化痰、降逆止呕，黄元御认为其辛开加沉降之性，最能体现脾胃作为中焦枢纽的作用[42]，合生姜行气之力，使中焦气机升降得复，助枢机转动，心神往来顺畅，则能有自我意识、清晰的思维，能正常的感知信息，合理调节情志。小柴胡汤使肝血滋养肾阴，相火得降以温肾水，肾主骨生髓，使患者行动灵活，头脑清晰。

2 柴胡龙骨牡蛎汤

自闭症除语言交流障碍、睡眠障碍、胃肠道功能紊乱以外，大部分患者还兼有烦躁、注意力不集中等情况，这是由于肝胆疏泄失常，胆火上犯，心阳浮越。因此治疗上可在小柴胡汤疏肝解郁的基础上，另加重镇安神的药物。《伤寒论》曰：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”；邪入少阳，枢机不利而胸满，气郁而化火上扰心神而不安；“烦惊”和“谵语”都是胆火上扰心神，出现躁动、神昏乱语等神志异常的表现；“一身尽重”是指患者的活动意志下降[43]，这是由于气机郁滞，经络受阻。柴胡加龙骨牡蛎汤证病机主要是少阳枢机不利，胆火上扰心神，三焦气化不利。龙骨、牡蛎重镇安神，铅丹坠痰止烦惊[44]，从而改善自闭症患者与人交流困难的情况，同时“使道”通利得以使心神往来顺畅；用大黄以增加通腑行气之功，则肝之浊气从大肠而降，使肝肠调和，则患者大便顺畅，偏食、少食得以改善。

病案分析

李某，男，6 岁。在3 岁时诊断为自闭症，给以教育训练为主，主要包括感知系统功能训练、语言功能训练和社交方面的游戏训练等康复治疗；同时患儿也接受过针灸按摩等治疗，治疗效果不佳。症见：患儿精神良好，面色红，兴奋好动，言语清晰，答非所问，便秘，挑食，喜食肉食，学习能力差。舌质红，苔薄白。诊断：自闭症。证型：肝肠不和。处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏6g，党参6g，生姜6g，大枣6g，生甘草6g。共14 剂。用法：水煎服，1 剂/d。患儿口服小柴胡汤1 周后，大便基本正常，反应对话良好。患者在服用小柴胡汤治疗数月后，出现睡眠差、眼睛发痒、专注力不集中。证属心火上炎，改用柴胡龙骨牡蛎汤方加减。治疗处方：柴胡10g，钩藤10g，防风10g，黄芩10g，桔梗10g，牡蛎30g，天花粉10g，枳壳10g，姜厚朴10g，槟榔10g，酸枣仁10g，生姜3g，大枣10g。共14 剂。用法：水煎服，1 剂/d。患儿服药1 周后睡眠正常，专注力明显提高。

总之，以和法治疗自闭症，通过柴胡类方剂，调整人体的阴阳失和、五脏六腑功能失调，使气机畅通，各脏腑的功能恢复正常并协调统一、天人相应，达到治疗效果。但需注意运用合适的药物搭配，否则容易损伤脾胃，不利于疾病的恢复。因此运用和法之前，得全面分析患者病症，对症下药。目前，中医对于自闭症的认识、诊治不断深入和提高，和法为中医论治自闭症提供了新的思路和方法。