基于心脾相关探讨益气升阳法对于慢性心力衰竭治疗作用*

李计龙，郑娴

1 辽宁中医药大学 辽宁 沈阳 110032

2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁 沈阳 110032

慢性心力衰竭（chronic heart failure ，CHF）是诸多心脏病的最终归宿，它是以心脏发生器质性病变为基础，伴有血流动力学的病变，从而发生心功能的衰竭；被称为“心脏病的最后大战场”，已成为当今世界面临的一大难题。中医古代文献并无关于心力衰竭这一疾病的记载，但根据其临床症状，历代医家将其归为“喘证”“心痹”“水肿”“心悸”等范畴。如《黄帝内经》中记载：“心胀者，烦心短气，卧不安”“心痹者，脉不通……暴上气而喘”，这是古代文献中对心衰病相关的最早记载”。心气虚作为其发病的基本病因，贯穿疾病始终，病至后期，痰饮、瘀血交错复杂，阻塞脉道，形成本虚标实。脾胃作为后天之本，供养周身气血，诸多医家认为，心气虚的根源来自于中焦脾胃的虚弱，因此诸多医家提出从心脾相关理论出发论治慢性心力衰。

心脾相关

心脾相关出自五脏相关理论，其渊源来自于《黄帝内经》所载的藏象理论，五脏居于人体内，各司其职，在人体内形成了以脏腑为核心的整体，同时五脏六腑这一整体对于人体内外都有着密切联系；在体内，五脏六腑主导着人体的气血、情志、经络以及形体官窍，在体外，五脏六腑都对应着五季、三因等自然因素；在此基础上国医大师邓铁涛根据其所研究的中医五行生化制衡提出五脏相关理论，将人体五脏与五行更好的融合，五脏相关理论的提出，极大的降低了脏腑与五行联系的局限性，增加了脏腑之间的联系通路，也拓宽了对于疾病辨证论治的思路与方法，邓老在数十年临床实践中对于临床数百例冠心疾病的观察发现，心系疾病患者具有诸多相同之处，在病理因素方面以痰饮、瘀血等最为多见，且临床证型多为气虚痰瘀，无论是从病理因素还是证型方面出发进行研究，邓老认为与脾脏存在巨大关联，脾脏作为人体内气血生化之源、统摄体内血液运行以及体内气机升降出入，与心系疾病的产生有着莫大的关联，因此提出心脾相关学说。

1 位置相邻，经络相连

心脾二脏，位置上下毗邻。心脏作为君主之官，位于横膈膜之上，统筹全身气血运行；脾居于横膈膜之下，作为气血化生的源泉，为周身的营卫气血提供精微物质；二者相互依靠，为人体生命提供能量基础。清代名医沈金鳌在其所著的《杂病源流犀烛》一书中记载道：“脾也者，心君储精待用之府也。赡运用，散精微，为胃行精液……与心紧切相承[1]。”在经络方面，通过十二经络的循行，将其紧密相连：“脾足太阴之脉其支者循行上隔，从而注入心中”。此外，《灵枢·经别》指出：“足阳明之正……散之脾，上通于心”。《黄帝内经·太素》注曰：“足太阴脉注心中，从心中循手少阴脉行也”。由此可见，心脾之间通过经络的循行联络实现贯通，从而达到二者之间气血的流动与精气的运行。

2 功能相关，气血互助

心在五行属火，脾在五行为土，心火生脾土，二者属于母子关系，相互济济生化；脾为后天之本，主运化，当水谷物质进入人体后，在脾的健运下，化为人体必需的精微物质，为心吸收脾所运化出的营气从而化赤为血提供最基本的物质保障；脾脏功能的正常运行离不开心之气血的统领与促进，心主血脉的功能及正常的生理活动离不开脾脏的供给与滋生，二者母子相济。血得气方可前行，血液在脉道中的流动依靠心气的推动，以及脾脏的统摄，若二者功能失常，则会引起血液瘀阻脉道或者血溢脉外；同时，在病理状态下，病邪侵及心脏，心脏推行气血不足，从而母病及子，引起脾脏的运化功能减弱，反之不能为心脏提供足够的滋养；心力衰竭伴随的水湿内停、瘀血阻塞等症状皆与脾相关，脾的健运统血功能失司，气血生化严重不足，从而子病及母，引起系列病变殃及心脏，导致心脏不能正常运行气血，心脏气血阴阳虚损，发为心衰。邓铁涛教授提出：“五脏皆致心衰，非独心也”，五脏中肺、脾、肝、肾皆与其相关，其中脾脏与其联系最为密切。

心脾相关与慢性心力衰竭

《素问·阴阳应象大论篇》记载：“心生血，血生脾”，《素问·玉机真藏论篇》记载“心受气于脾”；其含义为:在体内脏腑发生疾病的过程中，在其母子关系的作用下，母脏最先感受其子之病气，再将所受之病气传于所胜之脏，如心脏遭受病气来自心所生之脏，根据其母子相生，为脾脏之病气逆传至心脏。该理论从五行母子相及角度详细阐释了“脾病”导致“心病”的病机，为中医从心脾相关理论论治慢性心力衰竭提供了理论基础。对于心力衰竭的发病，心气亏虚是其最根本的病机，心气虚导致心阳虚，从而阳虚水泛，水饮内停，继而影响血液流动，最终形成气虚瘀血。心力衰竭在临床上表现为本虚标实之证，该病在发病过程中产生的病理因素众多，但最为主要的当属痰饮、瘀血；脾为生痰之源，脾脏健运失调，则水饮停滞，聚为痰湿，成为致病的秽浊之物，若迁延日久，可发展为水饮上犯心肺，表现为喘而短气等症状；正所谓“津血同源”，脾所运化之精微物质为化生气血的主要来源，脾失健运则气血来源匮乏，脉道不得充盈，血液停留于脉道之中而凝滞成为瘀血。同时体内水饮的停留会阻滞气的运行，进而导致瘀血的加重；同样瘀血的存在会阻碍水饮的运化，加重体内痰湿的聚集，最终加剧心力衰竭的发生；近代医学家张锡纯在其《医学衷中参西录》中记载:“因心在膈上，原悬于大气之中，大气既陷，而心无所附丽也”。血液在人体内的运行需要心气的推动，心气来源于人体胸中之宗气，宗气具有贯血脉而行呼吸的作用，而宗气由后天之本运化所生，脾胃运化所产生的水谷精微与呼吸的自然清气相合而成，脾脏功能不调则失于健运，水谷精微物质缺乏，宗气化生不足，最终导致心气不足，难以推动血液在脉道中运行，血不行则凝为瘀血[2]。在心力衰竭的发病过程中，痰湿、瘀血这两种病理因素贯穿其中，由此可见心脾二脏在慢性心力衰竭的发病与进展过程中有着极其重要的作用。

现代临床医学对于心力衰竭的研究已经深入诸多方面，从最初的宏观层面临床综合征、循环系统障碍心脏结构变化、血流动力学异常到微观层面的生物化学异常、基因组学以及表观遗传学；对于心力衰竭的病机进行了全方位的剖析；纵观慢性心力衰竭的发病，其中不乏诸多与中医所相通的地方：徐宁阳等[3]对于心脏的能量代谢方面进行研究，认为中医之“气”与人体内线粒体功能相通，为人体正常生理功能提供能量供给，心脾相关通过对体内线粒体进行稳态调控，从而调节体内能量代谢，改善心力衰竭的进展。万星等[4]认为心脏中线粒体存在的功能与心阳相通，为心脏提供基础的能量供应，且在临床上应用益气升阳法通过调节心脏能量代谢治疗慢性心力衰竭具有一定的效果[5]；毕一航等[6]认为线粒体与心力衰竭的关系及大气与线粒体生理病理相似性，推测心肌细胞线粒体可在一定 程度上看作是大气在人体中的实质体现同时有研究表明，心脏与脾脏之间存在诸多生理基础因素的联系，Olivera-Toro A 等[7]研究认为脾虚与心率变化之间存在很大的关联性，脾气虚的患者心率、低频功率较高，会引起人体迷走神经张力降低，导致胃肠蠕动减少，且胃肠蠕动与心衰呈负相关，表明脾气虚弱的患者心血管疾病的发病率高于正常人；Nagatomo Y 等[8]研究表明心力衰竭发生时会引起人体内肠道菌群微生物改变，甚至肠道内毒素种类增加；脾脏作为人体内最大的免疫器官，其免疫反应会引起肠道内菌群的改变，进行相应的免疫调节[9]，因此从脾论治心力衰竭也是可行方法之一；许天昱等[10]研究表明，心脾周围免疫细胞IFN-γ 在心力衰竭的发展进程之中，对于心脏心室重构以及心肌纤维化具有诱导作用，因此通过对脾周免疫细胞进行干预可以有效的延缓心肌疾病的发展进程，这为通过治疗免疫性疾病合并心力衰竭提供了新的治疗靶点。因此，为从“心脾相关”理论探讨对于心力衰竭疾病的治疗提供了一定的科学现实依据。

益气升阳法治疗慢性心力衰竭

1 益气升阳法

益气升阳法是补土派名医李东垣的学术思想的重要组成部分，益气与升阳这一配伍，李杲认为益气是升阳的基础与前提，中医认为脾胃为体内气机升降的枢纽，《素问·六微旨大论篇》记载：“死生之机，升降而已。”由此可见脾胃之重要性，脾主升清，胃主降浊，通利人体气机；若脾胃功能正常，则可升提人体清气至上焦心肺，反之则上焦失于清养而发病[11]。

益气：脾胃元气论是李东垣的理论依据之一，气就是人体所需的能量与动力，体内气血津液的运行与流动皆离不开气的推动，人体元气则来源于中焦脾胃的化生，当脾胃功能失司，元气则不足，元气不足则百病始生，李东垣在《脾胃论· 卷下》论述：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之……分而言之则异，其实一也，不当作异名异论而观之”。正气存内而邪不可干，当体内元气不足时通过益气法补充人体内正气，从而达到强身治病的目的。

升阳：李东垣认为益气是升阳的基础，在补益人体元气之后，更为重视阳气的升发，阳气作为人体保持生机活力不可或缺的部分，在体内气血津液的运化中有着举足轻重的作用[12]。李东垣认为“饮食入胃，阳气上升，津液与气入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉”，阳化气，阴成形，摄入体内的水谷在阳气的温化蒸腾之下才能更好的参与人体的代谢，正如《素问·阴阳应象大论》中所记载：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”阳气具有向上升腾趋势，当脾胃虚损时，阳气不升，诸病始现。

李东垣在用药配伍中也格外注意“益气”与“升阳”这两大功效的配伍，将益气升阳的功效与“药类法象”这一思想紧密相连；李东垣根据中药之升降浮沉以及气味的厚薄，将所用药物进行分类；如黄芪、人参、甘草、白术等，将其划分为“湿化成”类，可为人体提供足够的补气作用，达到了“补”的作用，李东垣在其益气升阳的代表方补中益气汤中对此有着明确的体现[13]，黄芪全方中用量最大，《汤液本草》中记载黄芪：“气温，味甘，纯阳。”其作用重在补三焦之气，实人体之卫气，而三焦之气、卫气皆来源于肺气的布化。人参之功重在补脾胃之气，同时可兼顾人体元气与肺气；《神农本草经》中论述：“人参，主补五脏”，人体所需之气，皆来源于肺气的布化，得益于中焦脾胃之气的滋养；甘草甘温以补脾，《象》云：“炙之则温，能补上焦、中焦、下焦元气”，其功在补中焦脾胃之气；白术，作用于中焦脾胃，《汤液本草》记载：补胃和中……通水道……在气主气，在血主血”。其虽为苦甘温之品，苦温祛湿，湿去则助力脾胃之健运；而所补之气如何上达心肺，这就要归功于柴胡、升麻的配伍；升麻柴胡组合属于“风升生类”，此二味药苦平味薄，属阴中之阳，可上提清气；《本草纲目》中记载：“升麻引阳明之气上行，柴胡引少阳之气上行，此乃禀赋素弱……脾胃引经最要药也”。升麻入阳明经，具有轻清上浮之效，可引阳明清气蒸腾向上，柴胡入少阳经，《脾胃论》中记载：“柴胡能引卫气上行升腾，而行春令是也”。张元素认为：“人参得升麻引用，补上焦之元气，泻肺中之火。《药品化义》中记载：“升麻，善提清气，少用佐参、芪升补中气。柴胡引肝气从左而上，升麻引胃气从右而上，入补中益气汤有鼓舞脾元之妙，使清阳之气上升而浊阴之气下降[14]。由此可见，在治疗脾胃本脏的基础上，加上了“春升”的药物，使总体偏颇余上焦的调理，使之前由气虚所导致气陷等清阳归其本位，共奏清养人体之功。

2 益气升阳法治疗慢性心力衰竭的应用

心力衰竭病位位于上焦心脏，其气虚的病因病机与补中益气汤的作用具有极大的共通之处，其益气升阳之功，可将清气上供心肺，将益气升阳法用于心力衰竭的治疗，不仅是“异病同治”的具体体现，更是中医临床辨病与辨证相结合的结果。心力衰竭临床所表现出的心悸胸痛、气短乏力、水肿等症状，皆由心气虚衰而引起，益气升阳法能够通过调节人体内后天之本脾胃的生理功能，使其恢复健运，为气血的化生提供基础的精微物质，疏通体内气的运行，使其发挥正常的升发之功，从而调节体内阴阳的平衡，达到阴平阳秘的状态，针对慢性心力衰竭发生的基本病机——气虚，有着针对性的治疗效果，从而改善慢性心力衰竭的临床症状，延缓疾病的进展。补中益气汤所具有的益气升阳，行血利水等功效与慢性心力衰竭的治疗具有相同之处。全国名老中医王乐善教授[15]临床将补中益气汤应用于心血管疾病的治疗，在辨证论治的基础上扩大益气升阳的适用范围，并取得了很好的临床疗效；安邦胜[16]通过对80 例低血压性心力衰竭患者的心功能、NYHA 分级及NT-proBNP 进行研究，证明补中益气汤能够改善患者心功能，延缓心力衰竭的进程。林丽群[17]等人在对68 例慢性心力衰竭患者的生活质量评分、心脏血流动力学等进行研究，证明补中益气汤对于患者的治疗有效率、心功能以及生活质量均有改善。黄斌等[18]对气虚下陷型胸痹心痛的临床研究认为应用益气升阳法能够很好的缓解其临床常见气喘、胸闷等症状，提高心功能。张超等[19]研究认为加味升陷汤通过引已陷隔下之大气升可安全有效地改善气虚水停型慢性心力衰竭患者临床症状和心功能，并在临床应用中取得明确疗效。胡悫[20]在临床应用补中益气汤和升陷汤为基础方，辨证论治配合涤痰、活血、利水等常见治法，可有效缓解气虚等引起的胸痹心痛患者的症状，明显提高其生活水平；雷玉凤等[21]研究证明补中益气汤对于心衰大鼠模型具有增强其心肌收缩力，改善心功能的作用，对心力衰竭的治疗具有一定疗效。

小 结

以“心脾相关”理论为中心的应用益气升阳法论治慢性心力衰竭可指导慢性心力衰竭疾病的病因、病机的基础研究；脾胃作为后天之本，其脾主运化、统血的功能的失常，导致脾虚生痰以及体内瘀血的形成，与慢性心力衰竭疾病的发生不无关系；益气升阳法是李东垣基于“损者益之”提出的具体法则，通过在补其虚、固其本的基础上，升提阳气至上焦，使心阳得充，心血得养，从而延缓慢性心力衰竭的进展；从心脾相关理论论治慢性心力衰竭是对整体病理网络的调控，可以更深刻的指导在慢性心力衰竭疾病的中西医结合临床防治。然而对于这一理论的相关实验研究受统计学的影响仍存在一定的局限性，尚缺少功能定位及基因组学等相关研究，因此对于该理论的生物学基础研究与科学内涵仍需进一步探究。