产后盆底功能状况及其影响因素分析

郁舒雯 瞿秋婵 高红菊 吴鸿云 万春花 荣蓉

[摘   要]   目的：分析产后早期妇女盆底功能状况及影响盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunctional disease， PFD）的相关因素。方法：选取产后6～8周行盆底功能检查的2 030例妇女，进行问卷调查和盆底表面肌电检测。结果：2 030例产后妇女中阴道前壁膨出371例（18.28%），阴道后壁膨出36例（1.77%）。多因素分析显示，阴道分娩是产后阴道前壁膨出发生的独立危险因素。产后压力性尿失禁（stress urinary prolapsed，SUI）发生515例（25.37%），多因素分析显示，孕前BMI>25 kg/m2、产次＞1次是产后SUI发生的独立危险因素。盆底Ⅱ類肌肌力异常发生率92.9%，明显高于Ⅰ类肌的52.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素分析结果显示，阴道分娩、孕期体质量增长＞14 kg是I类肌肌力异常的独立危险因素，阴道分娩是II类肌肌力异常的独立危险因素。结论：产后盆底功能障碍性疾病的发生与多种因素有关，盆底肌电生理改变是反映早期盆底损伤的重要指标，有助于早期发现盆底功能异常。应加强盆底疾病知识宣教，指导孕妇定期产检和盆底功能锻炼，产后早期进行盆底功能检查，预防PFD的发生。

[关键词]   盆底功能障碍性疾病；压力性尿失禁；盆腔器官脱垂；分娩方式；盆底表面肌肌电

[中图分类号]   R711.5 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.027

盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunctional disease，PFD）是因盆底支持结构缺陷或损伤而造成盆腔脏器位置和功能异常的一组疾病，临床上可表现为盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapsed，POP）、压力性尿失禁（stress urinary prolapsed，SUI）、大便失禁及性功能障碍等[1]。研究发现，PFD早期是盆底支持结构细胞电生理和生化改变，若进一步发展会出现症状性PFD。流行病学数据显示，长期腹压增高、盆腔手术史、妊娠和分娩为PFD主要病因。如在PFD出现症状前对危险因素进行控制，可预防盆底进一步损伤。本研究选取2022年1月—2023年1月在我院分娩并于产后6～8周行盆底功能检查的2 030例妇女，分析盆底器官脱垂、尿失禁以及盆底肌电情况，探讨影响PFD发生及产后早期盆底肌电改变的因素，为预防PFD提供依据。

1   资料与方法

1.1   一般资料   产后6～8周来门诊行盆底功能检查的妇女2 030例，年龄18～47岁，平均29.24±4.02岁；孕前体质量指数（body mass index，BMI）为23.79±3.53 kg/m2，孕期体质量增长14.01±5.37 kg；孕次1～8次，平均1.74±1.06次；经阴道分娩1 157例，剖宫产873例；足月产1 880例，早产150例；新生儿出生体质量平均3.39±0.60 kg。纳入标准：（1）孕期于南通市妇幼保健院建档、规律产检、住院分娩，并于产后6～8周来院门诊就诊；（2）单胎妊娠、新生儿健康状况良好；（3）无严重内、外科并发症，恶露干净，无阴道炎及泌尿系统感染，既往未进行盆底功能保健。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者签署知情同意书。

1.2   研究方法

1.2.1   问卷调查：由门诊医生一对一对入组产妇完成问卷调查，内容包括：（1）一般情况：年龄、职业、文化程度、运动习惯、运动方式、孕前BMI、孕期增加体质量、既往健康情况、PFD家族史等；（2）分娩情况：新生儿出生体质量，分娩方式、分娩情况、分娩孕周等。（3）PFD相关症状：包括盆腔器官脱垂、尿失禁、大便失禁及性功能障碍等。

1.2.2   盆底表面肌电检测：采用MLD A2型盆底肌仪器（南京麦澜德医疗科技有限公司），产妇排空膀胱，取截石位，缓慢置入阴道电极，嘱产妇按程序指令完成盆底肌收缩和放松动作，避免腹肌参与，测量盆底肌群收缩和放松时的肌电信号[2]。盆底表面肌电图（surface electromyography，sEMG）分为前静息阶段、快肌（Ⅱ类肌纤维）阶段、慢肌（Ⅰ类肌纤维）阶段、耐力测试阶段、后静息阶段。前、后静息阶段：以平均值表示盆底肌张力，＜4 μV为正常；以变异性表示肌肉稳定性，＜0.2为正常。快肌阶段：以最大值表示Ⅱ类肌的收缩力度，＞40 μV为正常；以上升时间表示肌纤维募集能力，以恢复时间表示去募集能力，＜0.5 s为正常。慢肌阶段：以平均值表示Ⅰ类肌的收缩力度，＞35 μV为正常；以变异性表示Ⅰ类肌的稳定性，＜0.2为正常。盆底肌电筛查异常定义为Ⅰ类肌或Ⅱ类肌纤维异常。

1.2.3   盆腔器官脱垂判定标准[3-5]：主要分为阴道前壁膨出（膀胱膨出）、阴道后壁膨出（直肠膨出）以及子宫脱垂。采用Baden-Walke盆腔器官膨出的阴道半程系统分级法评估盆腔器官脱垂部位和程度[6]。将处女膜到阴道前穹窿定位为全程，若阴道前壁、后壁或宫颈膨出达全程一半处为Ⅰ度脱垂，接近或达到处女膜缘为Ⅱ度脱垂，超出处女膜外为Ⅲ度脱垂。

1.2.4   压力性尿失禁判定标准：采用Ingelman-Sundberg分度法，轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，不需要使用尿垫；中度：尿失禁发生在跑跳、快走等日常活动时，需要使用尿垫；重度：轻微活动、平卧体位改变时发生尿失禁。

1.3   统计学处理   应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料以频数或百分率表示，计量资料以x±s表示，采用Logistic回归分析影响阴道壁膨出、压力性尿失禁及盆底肌肌电的因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2   结      果

2.1   阴道前、后壁膨出发生情况及其相关因素分析   产后阴道前壁膨出371例（18.28%），其中剖宫产组发生率为8.8%，阴道分娩组发生率为26.6%；阴道后壁膨出发生36例（1.77%），剖宫产组发生率为0.75%，阴道分娩组发生率为6.08%。单因素分析显示，阴道分娩、腹直肌分离、阴道后壁膨出与阴道前壁膨出发生有关；产次＞1次、阴道分娩、孕次＞1次、阴道前壁膨出与阴道后壁膨出发生有关。多因素分析显示，阴道分娩是产后阴道前壁膨出发生的危险因素。见表1、表2。

2.2   压力性尿失禁情况及其相关因素分析   产后发生SUI 515例，发生率25.37%。单因素分析显示，孕前BMI＞25 kg/m2、产次＞1次、孕次＞1次、阴道前壁膨出与产后发生SUI有关。多因素分析显示，孕前BMI＞25 kg/m2、产次＞1次是产后发生SUI的独立危险因素。见表3。

2.3   盆底表面肌电指标及其影响因素分析   盆底肌肌电检查结果显示，Ⅱ类肌肌力异常发生率92.9%，高于Ⅰ类肌的52.0%。单因素分析显示，孕前BMI＞25 kg/m2、孕期体质量增长＞14 kg、阴道分娩与Ⅰ类肌肌力异常有关，阴道分娩与Ⅱ类肌肌力异常有关。多因素分析显示，孕期体质量增长＞14 kg、阴道分娩是Ⅰ类肌肌力异常的独立危险因素，阴道分娩是Ⅱ类肌肌力异常的独立危险因素。见表4、表5。

3   讨      论

妊娠期盆底承受子宫、胎儿、胎盘以及羊水向前下方的重压，盆底肌、筋膜等因被过度牵拉而受到损伤[7-8]。随着孕期体内激素水平的变化，盆底结缔组织内胶原纤维发生变化，支持力下降[9]。陰道分娩时腹部用力，压力增高，极易破坏盆腔结构，导致压力性尿失禁。妊娠和分娩是产后PFD发生的独立危险因素。本研究中产后6～8周SUI发生率为25.37%，与林小丹等[10]报告产后SUI发生率23.00%基本一致。本研究盆底II类肌、I类肌异常率分别为92.9%和52.0%，略低于李爱玲等[11]报告的II类肌力异常率95.92%，I类肌力异常率65.65%。

盆底肌由深层的肛提肌、浅层的泌尿生殖隔肌群、尿道括约肌及肛门括约肌组成，承托子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器，发挥控制排尿、排便，维持性功能作用，并可辅助呼吸、稳定深层肌肉和保持肢体姿势[12]。其中肛提肌对盆底的支持作用尤为重要，它由Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维构成，Ⅰ类肌纤维主要为深层肌肉，收缩力量小，但保持时间长，可维持腹腔脏器的正常位置，为盆腔支持系统。Ⅱ型肌纤维在活动时自行收缩增加张力以抗衡腹压，收缩力量大但易疲劳，主要控制排尿和保证性生活质量，为盆腔运动系统。本研究中盆底肌力异常率略低于文献报道[11]，其中Ⅱ类肌肌力异常发生率明显高于Ⅰ类肌，提示妊娠和分娩可能对提肛肌有显著损伤[13-15]，对II类肌影响更大。妊娠和分娩后各种危险因素如果持续存在，超过盆底功能阈值时可引起肌细胞受损和肌力异常，盆腹动力学发生改变，继而出现盆腔脏器位置改变和脱垂。产后早期进行盆底表面肌电检测可以及早发现盆底肌力异常，预测盆底功能障碍性疾病的类型。本研究盆底肌力异常率稍低于文献报道[11]，考虑与样本量、盆底肌力检测时间有关。

奥地利一项研究表明，妊娠期BMI是产后PFD的独立危险因素，BMI每增加5%，PFD就会增加20%～70%[16]。大量脂肪堆积于腹部不仅增加腹压，还影响腹膈肌收缩，减弱盆腔筋膜和韧带的支撑作用，导致盆底肌肉损伤，增加PFD的发生[17-18]。本研究结果显示，孕前BMI>25 kg/m2可增加SUI发生风险。应加强妇女孕前体质量管理，提高孕妇自我管理意识，使孕期体质量合理增长，以降低产后PFD的发生。

有研究发现，阴道分娩和多产易损伤盆底解剖结构，是产后发生SUI的危险因素。本研究中阴道分娩组阴道前、后壁膨出发生率高于剖宫产组，这可能与阴道助产、第二产程延长、难产等严重损伤盆底支持组织有关，但关于剖宫产的远期保护作用尚有争议[19-20]。甚至有研究提示，剖宫产术分娩者发生I、Ⅱ类肌纤维疲劳度异常的比例还高于阴道分娩者[20]。因此，不建议因顾虑远期发生PFD的风险而选择剖宫产，影响PFD发生的因素复杂多样，要综合评估后选择合适的生产方式。本研究结果显示，产次增加是发生SUI的危险因素，相较于初产妇，既往妊娠和分娩的过程对盆底组织已造成一定损伤，再次妊娠和分娩对盆底的影响更大。应加强对多层次产妇产后盆底肌检查，发现异常及早干预，降低盆底的损伤。

目前检测盆底功能有B超、MRI等影像学手段，虽具有一定的诊断价值，但只能显示解剖结构异常，早期筛查意义不大。盆底表面肌电检测通过皮肤表面电极采集肌肉运动电位和盆底肌肌力，直观反映盆底快肌、慢肌收缩放松状态，可以全面了解产后盆底功能的恢复情况，预测发生PFD的类型和严重程度等。医护人员有必要加强盆底疾病知识宣教，指导孕妇定期产检和盆底功能锻炼，产后早期进行盆底功能检查，为患者制定康复治疗计划。

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[收稿日期] 2023-09-21

（本文編辑   赵喜）