类风湿关节炎合并周围神经病变临床特点及影响因素

赵婧婧 高瑛瑛 王雯雯

[摘   要]   目的：分析类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）合并周围神经病变（peripheral neuropathy，PN）的临床特点及可能的影响因素。方法：回顾性分析78例RA患者的临床资料，按是否合并PN分为PN组26例和非PN组52例。观察PN组患者肌电图表现，比较两组实验室指标及生物制剂使用率。结果：PN组患者平均病程（98.81±77.89）月长于非PN组的（83.94±99.81）月，但差异无统计学意义（P＞0.05）。PN组血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）51.12±32.10 mm/h，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）37.39（16.21，83.83）mg/L，分别高于非PN组的31.82±26.57 mm/h和17.09（5.56，37.32）mg/L，差异均有统计学意义（P＜0.05）；PN组疾病活动度评分（disease activity score，DAS28）4.49 ± 1.37分，高于非PN组的3.34±1.73分，差异有统计学意义（P＜0.05）；PN组白蛋白水平33.71±4.86 g/L，低于非PN组的37.68±4.22 g/L，CD19+细胞比例（15.68±7.94）%，高于非PN组的（11.62±5.99）%，CD3+细胞比例（66.00±10.66）%，低于非PN组的（71.48±9.15）%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。PN组生物制剂使用率26.9％，高于非PN组的21.2％，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：RA合并PN类型以多发性神经病为主，下肢受累多见。RA患者发生PN可能与病程、疾病活动度、CD19+细胞增多有关。应积极治疗RA合并PN，必要时建议使用生物制剂。

[关键词]   类风湿关节炎；周围神经病变；CD19；生物制剂

[中图分类号]   R593.22 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.008

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性多关节肿痛为主要临床表现的慢性自身免疫性疾病，还可累及呼吸系统、心血管系统、血液系统、神经系统、皮肤等多系统，其中神经系统以周围神经病变（peripheral neuropathy，PN）多见，严重影响患者的生活质量。本研究回顾性收集2019年1月—2022年1月于我科住院治疗的78例RA患者的临床资料，分析RA合并PN患者的临床特点及可能的影响因素。

1   资料与方法

1.1   一般资料   RA患者78例，均符合美国风湿病学会关于RA诊断标准，排除合并其他结缔组织病。按是否合并PN分为PN组26例和非PN组52例。PN组患者存在神经损害的临床症状或体征，并经肌电图证实，其中男性7例，女性19例，平均年龄64.31±11.05岁，病程39～129个月，平均98.81±77.89个月；非PN组中男性13例，女性39例，平均年龄60.25±12.44岁，病程12～120个月，平均83.94±99.81个月。两组性别、年龄的差异均无统计学意义（P＞0.05），PN组患者病程长于非PN组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2   临床资料收集   包括患者性别、年龄、病程、临床表现、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、类风湿因子（rheumatoid factor，RF）、抗环瓜氨酸肽（anti-cyclic citrullinated peptide，CCP）抗体、血清白蛋白、补体C3、补体C4、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群、肌电图、疾病活动度评分（disease activity score，DAS28）以及治疗方案。

1.3   肌电图检测   患者均行针极肌电图及神经传导检查，评估感觉及运动神经功能。在运动传导方面，评估远端潜伏期、传导速度、波幅、Ｆ波和 Ｈ波；在感觉传导方面，评估远端潜伏期、传导速度和波幅。

1.4   统计学处理   应用SPSS 22.0 统计学软件处理分析数据。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较行t检验，不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较行Mann-Whitney U检验；计数资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2   结      果

2.1   PN组患者肌电图表现   26例PN患者中以多发性神经受累为主，共22例（84.62%），病变部位以下肢最多，共17例（65.38%）。见表1。

2.2   两组实验室指标及生物制剂使用率比较   PN组ESR、CRP及DAS28-CRP评分高于非PN组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；PN组白蛋白水平低于非PN组，CD19+细胞比例高于非PN组，CD3+细胞例低于非PN组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组RF及抗CCP抗体阳性率的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。PN组7例（26.92%）使用生物制剂，非PN组11例（21.15%）使用生物制剂，PN组生物制剂使用率高于非PN组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3   讨      論

周围神经病变是RA常见的关节外表现，患者出现手足麻木、垂足、肌力下降、感觉异常等临床症状。各家报道RA合并周围神经病变的发病率差异较大，BISWAS等[1]通过电生理检查发现RA患者周围神经病变发生率为39.19%，而另一项研究中的发生率却高达75.3%[2]，这可能与患者神经系统主诉滞后于神经病变有关。有研究发现，14.6%PN患者无明显神经系统症状，但肌电图显示神经病变，提示肌电图应成为评估RA患者病情的常规检查，以防神经病变进一步加重[3]。周围神经病变按受累神经类型可分为单神经病、多发性单神经病和多发性神经病。本组患者以多发性神经病受累为主，占84.62%，其次为多发性单神经病（11.54%），单神经病（3.85%）少见。受累部位以下肢为最多见，占65.38%，其次为四肢（23.08%）和上肢（11.54%）。与AGARWAL等[4]、丁允琪等[5]的研究结果一致。

RA合并PN分为卡压性和非卡压性神经病，前者多由于关节肿胀或畸形压迫神经所致，后者病因包括药物毒性、血管炎和淀粉样变性[6]。有研究发现，来氟米特、腫瘤坏死因子抑制剂、托法替布等治疗RA的药物可引起周围神经病变[7-9]。有研究认为类风湿血管炎（rheumatoid arthritis vasculitis，RV）是导致RA合并PN的重要原因，40%～50%RV患者可出现神经病变，其中周围神经病变最多见[10]，主要是由于供应神经的血管发生炎症，导致神经纤维损伤。RV患者常表现为炎症标志物升高、血小板增多、贫血、低白蛋白血症和低补体血症[11]，在许多RA合并PN患者中也会出现这些征象。

各学者关于RA发生PN的危险因素的结论不尽相同。国外一项对60例RA患者的研究发现，长病程及高DAS28评分是发生PN的高危因素，随着病程延长，PN发生率增高[6]，与KAELEY等[2]研究结果一致。本研究中PN组DAS28评分4.49±1.37分，高于非PN组的3.34±1.73分，差异有统计学意义（P＜0.05），PN组病程长于非PN组，但差异无统计学意义（P＞0.05），考虑可能与纳入病例较少有关。血沉及 CRP是评估RA病情活动度的常用指标，本研究中，PN组的血沉及CRP均高于非PN组，差异有统计学意义（P＜0.05），进一步提示RA病情活动是发生PN的危险因素。抗CCP抗体和RF是诊断RA的重要实验室指标，也是RA发生PN的高危因素[12-13]。丁允琪等[5]研究46例RA合并PN患者的临床资料，ROC曲线分析显示RF滴度>178.4 Iu/mL可能是发生PN的危险因素之一。但另一项研究显示，RA患者PN组与非PN组之间RF及抗CCP抗体阳性率无明显差异[14]。LI等[15]研究发现，RA合并PN患者血小板计数、CRP水平升高，白蛋白水平下降，尤其在多神经受累患者中更为明显，提示炎症消耗状态是可能的危险因素。本研究发现，PN组患者白蛋白及补体C3水平低于非PN组，差异均有统计学意义（P＜0.05），可能与类风湿血管炎引起周围神经病变相关[11]。在本研究中PN组CD19+细胞比例高于非PN组，CD3+细胞比例低于非PN组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。CD19属于免疫球蛋白超家族成员，表达于除浆细胞以外的分化发育各阶段B淋巴细胞表面[16]。在转基因小鼠中发现，CD19过度表达可产生大量抗体，诱发自身免疫性疾病[17]。有研究发现，CD19+细胞数量在RA高疾病活动组中明显升高，且与DAS28评分成正相关[18]。提示B淋巴细胞不仅参与RA的发生，还与RA合并周围神经病变密切相关，也为B细胞清除剂利妥昔单抗治疗RA合并PN提供依据。

RA合并PN的治疗主要包括手术治疗和药物治疗。对于压迫性神经病变，可通过手术解除压迫。由滑膜炎引起的卡压性神经病，需积极控制原发病。药物相关神经病变需及时停用可疑药物。对于类风湿血管炎相关神经病变，大剂量激素冲击效果较好，环磷酰胺治疗也有效[19]，有学者认为激素联合利妥昔单抗的疗效优于环磷酰胺，更适用于希望保留生育能力的年轻患者[20]。本研究中PN组26.92%患者使用生物制剂治疗，高于非PN组的21.15%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，RA合并PN类型以多神经病为主，下肢受累多见。RA患者发生PN可能与病程、疾病活动度、CD19+细胞增多有关。应积极治疗RA合并PN，必要时建议使用生物制剂。

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[收稿日期] 2023-10-17

（本文编辑   缪宏建）