髓内钉系统与空心螺钉治疗骨盆前环骨折的疗效

李祖涛 翁友林 郭彬 周文正 车立新 孙俊刚 徐江波

1新疆维吾尔自治区人民医院创伤骨科（乌鲁木齐 830011）；2新疆医科大学研究生学院（乌鲁木齐 830000）

随着人类社会工业化的发展，骨盆骨折的发病率逐渐增高，约占全身骨折的2%～8%［1］，最近一项关于骨盆骨折的流行病学调查发现骨盆骨折从2001年的58/10 万增加至2016年的73/10 万［2］。骨盆骨折多由高暴力损伤所致［3］，伤情较重，早期开放手术风险高，多数学者希望通过微创的方式来进行早期的复位内固定［4］，在不影响生存率的前提下降低致残率，改善远期功能［5］。目前治疗骨盆前环微创手术方式主要有：INFIX 内固定系统［6］、经皮钢板固定技术［7-8］、经皮空心螺钉内固定［9-11］。但近年来文献报道上述几种固定方式均存在不同程度的缺陷［12-14］。因此，临床上仍需要新型的手术技术和内固定产品，优化上述几种固定方式的不足。本单位近期采用一种新型的骨盆前环内固定系统—耻骨上支髓内钉系统治疗耻骨上支骨折，该产品通过微创操作植入，通过随访发现临床疗效肯定。本研究通过回顾性研究，收集并整理2021年1-6月以来我科收治的骨盆骨折采用耻骨上支髓内钉治疗的患者资料并进行总结，旨在分析耻骨上支髓内钉系统与传统空心螺钉的疗效差异、总结该产品手术操作中要点及注意事项。

1 资料与方法

1.1 一般资料2021年1-6月，本研究遵循回顾、配对、对照的设计方案共配成32 对，纳入符合纳排标准的64 例患者，根据手术内固定方式不同分为两组：观察组32 例，使用耻骨上支髓内钉系统固定；对照组32 例，使用6.5 mm 空心螺钉固定。本研究获新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准（编号：KY2019051524），所有患者均签署知情同意书。两组患者一般资料的比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）闭合性单侧或双侧耻骨上支骨折；（2）耻骨上支采用髓内钉系统或空心螺钉治疗；（3）回顾性病例研究；（4）随访资料完整，随访时间超过12 个月。

排除标准：（1）开放骨盆骨折；（2）经术前CT测量通道狭窄，无安全通道；（3）合并严重的基础疾病无法耐受手术；（4）未获得完整随访资料。

1.3 治疗方法全身麻醉后患者取仰卧位，使用透光手术床，C 臂机置于患侧，透视仪的位置应能观察整个螺钉通道的全长。消毒及铺巾后，骨折移位明显时可以通过牵引、经皮克氏针进行旋提、翘拨等操作，对骨折进行初步的闭合复位。

观察组：先体外牵引辅助术中撬拨复位良好后维持位置、并置钉。在耻骨联合外侧下方作长约3～5 cm 横行手术切口，于耻骨结节下方1～2 cm，偏前内侧置入导针，透视并调整进针方向确保导针位于耻骨上支骨性通道之中、并经骨盆入口位、出口位和闭孔出口斜位3 个位置确认。近端开口钻扩开进钉通道，组装体外瞄准架，插入主钉，插入主钉过程中，需要在透视下确认髓内钉方向及深度、适时进行轻微旋转主钉方向，在透视下监控髓内钉通过骨折区，防止出现对位不良，避免髓内钉进入髋臼和盆腔，并再次透视骨盆入口位、出口位、闭孔出口斜位确认髓内钉穿过骨折区，且未进入髋臼和盆腔，主钉止点穿越髂耻隆起、未进入髋臼；经套筒置入尾端防旋锁钉，最后使用改锥置入尾帽，术毕再次透视确认主钉及锁钉位置，缝合关闭切口。

对照组：对NakataniⅠ区、Ⅱ区耻骨上支骨折，于耻骨结节下方1～2 cm 处置入导针，若进针角度过大容易滑移时，可用一枚3.5 mm 克氏针扩开单侧皮质，敲击进入导针，透视骨盆入口位、出口位和闭孔出口斜位确认导针位于通道内；对NakataniⅢ区耻骨支骨折，于耻骨上支下缘与闭孔内缘交点拟进针点，敲击进入导针，透视骨盆入口位、出口位和闭孔出口斜位确认导针位于通道内；测量导针长度，拧入合适长度6.5 mm 空心螺钉。再次透视骨盆入口位、出口位和闭孔出口斜位，确保螺钉位于通道内，缝合关闭切口。

1.4 术后处理术后24 h 预防性应用抗生素预防感染，术后应用肢体气压泵、低分子肝素皮下注射，预防下肢静脉血栓形成。麻醉清醒后鼓励患者尽早行下肢肌肉等张收缩。根据伤情及耐受程度个体化指导术后康复功能锻炼。依据复查结果评价骨折愈合情况并据此逐渐增加负重量，术后3 个月根据复查结果逐步完全负重。

1.5 疗效评价指标记录手术时间、术中出血量、术中透视次数、骨折愈合时间、末次随访Majeed 评分，应用Matta 评价标准［15］，在X 线片上评估骨盆前环损伤复位质量，术后观察切口愈合情况。术后1、3、6、12 个月复查了解骨折愈合情况、内植物位置及患者功能康复情况。末次随访时采用Majeed 评分［16］评价骨盆功能情况。

1.6 统计学方法采用SPSS 26.0 统计软件进行分析。计量资料首先采用Shapiro-Wilk 检验判断是否为正态分布，其中手术时间、术中出血量、X线透视次数、骨折愈合时间符合正态分布，且方差齐性，以均数± 标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；Matta 评价复位质量、Majeed 评分优良率等计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法；检验水准取双侧α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者术中各项指标比较观察组患者术中透视次数26～53 次，平均45 次，对照组29～67 次，平均54 次，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者手术时间、手术出血量与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术中各项临床评价指标比较Tab.2 Comparison of clinical evaluation indexes between the two groups during operationx ± s

2.2 两组患者术后各项评价指标比较两组患者手术均顺利完成。末次随访时观察组术后Matta放射学标准评定优良率93.8%（30/32）显著高于对照组87.5%（28/32），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者骨折愈合时间、末次随访时Majeed 骨盆功能评分优良率与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后各项临床评价指标比较Tab.3 Comparison of clinical evaluation indexes between the two groups after operation

2.3 并发症及随访结果64 例患者术后均获得完整随访，随访时间12～18 个月，平均（14 ± 5.52）个月。随访期间未发现术中、术后医源性血管神经、内脏器官及精索的医源性损伤等并发症发生。两组患者术后均无切口感染发生。末次随访时影像学检查结果显示骨折愈合良好，无骨折复位丢失。

2.4 典型病例见图1。患者，男，46 岁，以“高处坠落致左髋部疼痛伴活动受限8 h”入院。入院时骨盆正位。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

3 讨论

3.1 骨盆骨折的微创复位与固定的必要性及难点所在近年来随着对人们对骨盆解剖和生物力学的深入研究，研究者们发现骨盆生物力学改变会导致骨盆环的不稳定，进而影响骨盆后环乃至整个骨盆的载荷和稳定性［17］。因此，有效复位并固定骨盆前环可以恢复正常的解剖关系和力学性能，提高临床疗效，改善患者术后肢体功能。随着微创技术的普及和手术器械的更新，微创复位、内固定已成为骨盆前环骨折治疗的趋势，准确的闭合复位并维持其至骨折愈合不发生移位是微创治疗骨盆骨折的难题。2007年MATTA 等［18］等提出应用骨盆固定框架系统以期对骨盆进行微创闭合复位，随后也有学者［19-21］结合MATTA 等［18］的理论研发了Starr 骨盆复位架，但使用中发现Starr 骨盆复位架对前环复位效果欠佳。目前临床上应用较为常用前环内固定的微创治疗手段主要有经皮钢板固定技术、INFIX 内固定系统、经皮螺钉内固定等，从生物力学方面比较3 种微创内固定治疗前环耻骨骨折的稳定性，结果经皮耻骨上支空心螺钉最优，经皮长接骨板最差［22］。ROMMENS 等［23］报道如果外科医生注意性别差异，选择合适直径和长度的螺钉，并掌握好插入位置和方向，前骨盆环固定系统中的螺钉是可以安全插入的。陈华等［24］研究认为逆行耻骨上支螺钉固定术是治疗低能量和高能量骨盆前环骨折的安全方法，它是接骨板或其他固定技术的可靠替代物，它的最大优点是侵入性最小，并为骨盆前环提供足够的稳定性，特别是对于骨盆脆性骨折的老年人，他们受益于微创稳定手术，该技术也可用于高能量骨盆创伤后轻微移位的耻骨支骨折。然而，解剖变异的骨盆前环，如耻骨上支的生理曲度、髓腔直径和形态的异常限制了直行空心螺钉的置入，基于此，本文主要探讨新型耻骨上支髓内钉系统的临床疗效，以期在骨盆前环微创治疗有更多选择。

3.2 新型耻骨上支髓内钉系统的特点及优势传统的经皮逆行耻骨上支空心螺钉置入透视时间长，因螺钉为直行而非解剖型，加之我国乃至亚洲人种体格偏小，耻骨上支通道相对狭窄，为螺钉的置入增加了难度。ROUTT 等［10］关于逆行耻骨上空心螺钉置入技术的原始文献记载的每枚螺钉置入所需的透视时间为98～410 s，平均200 s，随着对该技术应用的增多，操作者熟练程度增加，透视时间已显著减少，但目前尚无后续报道［25］。本研究结果中透视时间较上述研究中明显减少，两组对比结果显示逆行耻骨上支髓内螺钉置入所需透视次数平均45 次，低于耻骨上支空心螺钉平均54 次的透视次数。但因病例数量、骨折类型及合并损伤的处理等因素使得相互间的比较缺乏足够的可信度，故而需要进行进一步的随机对照研究。

耻骨上支的固定通道，它是一个弯曲的松质骨通道，从耻骨联合至髋臼上方、髋臼顶后方的髂骨外侧的区域，正因其解剖学特点，直形螺钉植入难度较大，限制了其广泛应用。耻骨上支髓内钉双曲率解剖型设计，符合国人耻骨上支生理曲度，兼具复位及稳定功能；沿松质骨敲入，避免穿入皮质和髋臼；弧形头部设计，安全导向，减少损伤。且耻骨支髓内钉系统入钉点相对固定且易于触及，可操作性更强，与耻骨支空心螺钉相比，可降低学习曲线。本研究显示术后matta 的影像学复位标准获得93.8%优良率，明显高于对照组87.5%，说明其对骨折复位的效果更加确切，其原因可能为该螺钉为解剖形设计、髓内固定，更加符合骨盆前环生理解剖，有利于维持术中的良好复位等因素有关。研究中近期随访Majeed 评分两组间差异无统计学意义（P＞0.05），但远期两组间是否存在差异，需要更长期的随访进一步证实。

3.3 耻骨支髓内钉系统应用体会新型耻骨上支髓内钉，改变了传统空心螺钉的操作思维，早期使用时易发生开口处皮质裂开，钉尾留置过长，术后带来耻骨联合区域疼痛等问题。术者体会，新型耻骨上支髓内钉开口后应随着耻骨支弧度插入髓内钉，阻力较大时切忌暴力插入，可透视观察是否穿出骨折端或顶住皮质，因髓内钉尖端有一定角度，类似“海蛇头”设计，可小角度旋转方向以方便继续进入。开口时稍偏前，避开对侧耻骨阻挡，以免造成开口处皮质劈裂，失去髓内钉近端铆定点，降低固定效果。

3.4 本研究的不足之处（1）本研究为单中心回顾性病例对照研究，容易存在信息偏倚及选择偏移。（2）本研究仅研究骨盆前环的固定，未对骨盆后环的治疗进行阐述，可能影响随访结果。（3）本研究样本量较小、访时间较短，无法有效评价远期疗效，未来需要多中心、大样本、长期随访，来获得远期的临床疗效。最后，未进行步态分析，从而评估术后运动功能的恢复情况，进而分析两组间的差异。

综上所述，应用骨盆前柱髓内钉系统治疗耻骨上支骨折的临床疗效肯定，操作微创，并发症发生率低，可作为骨盆前环、耻骨上支骨折的优选方案。

【Author contributions】LI Zutao，and WENG Youlin contributed to conception and design of the study. GUO Bin and ZHOU Wenzheng organized the database. CHE Linxin performed the statistical analysis.SUN Jungang and XU Jiangbo wrote sections of the manuscript. All authors contributed to manuscript revision，read，and approved the submitted version