张红基于“阴虚阳搏”论治无排卵性异常子宫出血*

童卓君，张红，李伟莉

1 安徽中医药大学第一临床医学院 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

无排卵性异常子宫出血（anovulatory abnormal uterine bleeding，AUB-O）是指非器质性疾病引起的子宫出血，主要由下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能失调，导致月经的期、量、色、质发生异常[1]。该病日益成为女性多发的生殖系统内分泌疾病，属于妇科常见疑难重症[2]。若不及时治疗，病情加重会导致患者贫血、宫腔感染、不孕甚至子宫内膜异常增生、癌变等，严重损害女性身体健康[3]。

目前研究发现西医多采用激素或手术治疗AUBO，此类疗法虽有一定的止血效果，但病情易反复，且不良反应较大，容易影响女性身心健康[4]。中医药治疗AUB-O有利于子宫出血的控制与稳定、且具有不良反应较小、远期疗效显著的独特优势[5]。

AUB-O临床表现多为经期长短不一、月经量增多、或淋漓不净甚至暴下不止等，中医多将其归属于“崩漏”的范畴。历代医家对崩漏的病机研究多集中在肾虚、血瘀、脾虚三型，对阴虚阳搏的论述较少，而在临床实践中，不乏因阴阳失调而致崩漏者[6-9]。“阴虚阳搏”思想从 “阴阳”出发，强调了阴阳与脏腑、寒热、气血的关系等治疗崩漏的指导作用，疗效显著，不仅达到止血效果，且无依赖性。故张老师从“阴虚阳搏”思想出发，探讨中医药疗法可为临床治疗无排卵性异常子宫出血拓展思路。

“阴虚阳搏”理论阐述

“阴虚阳搏”最早见于黄帝内经《素问·阴阳别论篇》，指出崩漏的成因是因阴血亏虚，癸水不足，阳热搏之，则火旺而动，下扰血室，血海不藏而妄行所致。《百病始生篇》又指出：“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”，直接从阴阳理论阐述崩漏的病机，认为崩漏不止主要因阴阳失衡所致。《妇人大全良方》亦曰：崩漏不止，亦由阴阳盛衰，寒热为邪。对于阴虚阳搏与崩漏的关系，各家常从“脉、气”两个方面进行阐述。王冰以脉说崩：“阴脉不足，阳脉盛搏，则内崩而血流下”；马漪则由寸尺谈阴阳：“尺脉既虚，阴血已损，寸脉搏击，虚火愈炽，谓之曰崩，盖火迫而血妄行也”；高士宗从气释“阴气内虚，不与阳和，阳气搏击，阳搏于内，则阴虚阳盛，故谓之崩”，从因说证。然而不论言脉言气，实则皆属阴虚阳搏。张景岳[10]提出“五脏皆有阴虚，五脏皆有阳博”及凡“阳博必属阴虚，络伤必致血溢”。五脏阴虚失守，不与阳和，阳博在内，虚火内生，火居阴分，则血热妄行。

阴阳的生理病理

《素问·生气通天论篇》云：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳决离，精气乃决”。脏腑阴阳互根互生，互制互化，只有阴阳、脏腑、气血功能正常，月经方可如期来潮。

张红教授认为妇女常有经带胎乳耗伤阴血，或有房劳多产损耗肾精，或有后天脾胃损伤，气血生化无源而致阴血不足于内，又或因外感热邪、情志过极等致阳热偏胜[11]，热邪致血不循经而外溢，失血后阴愈伤，阴损及阳，阳热复伤阴，使“阴阳得以胜负”，阴阳失调终会导致血热、血虚的形成[12]，从而经血失调，崩漏迁延不愈。

基于“阴虚阳搏”阐释崩漏病因病机

张红老师认为崩漏的病机较为复杂，一般概括为“虚”“热”“瘀”3个方面；其主要发病机制是劳伤气血，脏腑失和，血海蓄溢失常，冲任二脉不能统固经血，以致经血非时而下。张老师诊治崩漏往往从阴虚阳搏角度入手，认为病起于肾，而肾阴亏虚不能滋水涵木，水火不济，以致心火亢盛，肝肾之相火挟心火相扇，成为肾、心、肝同病的崩漏[13]。下面从阴液亏损、阳热偏盛、肝郁化火三个方面分别论述。

1 阴液亏损

素体阴虚，或因房劳多产，或因思虑过度而致阴精受损，精血不足则肾阴亏虚。张老师认为肝藏血，肾藏精，精血皆由水谷精微所化，即“精血同源”“乙癸同源”，若肝经郁热，肝火上炎，火热灼伤津液，日久耗伤阴血而致肝阴不足，则不能滋养肾精，则肾精不得盈满，肾阴亏虚。肾阴虚则肾火鼓动，虚火内炽，热伏冲任，血室大开，阴虚失守，冲任失约，故经血非时而下。

2 阳热偏盛

素体阳盛，或外感热邪，血为热灼，营热如沸。张师认为平素喜食辛辣刺激者，胃内积热，足阳明胃经为多气多血之经，冲为“血海”，且冲脉隶属于阳明，阳明热盛，热伤冲任，则血海不宁。邪热扰动血室，热伤血络，热灼血瘀，络损经血妄行，瘀阻血不循经，而致阴道骤然下血。

3 肝郁化火

平时多忧愁善思虑易愤怒，肝气不舒。张红教授认为肝藏血，女子以血为用，若肝受损伤不能收摄血液，血失所主，经血非时而下；另一方面肝主疏泄，调节全身气机，平素情志不畅，肝疏泄不及，气机郁结，久而生热，则产生“气有余，便是火”之病理征象，火郁于内，扰动血海，阴血失守则经血妄下。此类出血，热邪煎熬津液，血来紫黑有块；气结于肝经，可见胁肋及小腹两侧拘急胀痛；肝经郁热，则吞酸呕恶，口苦咽干，脉弦数为肝郁化热之象。

基于“阴虚阳搏”治疗崩漏

1 育阴填精，养血凉血

阴虚导致精血不足，血气生化乏源，阴阳失调，迫血妄行则致月经非时而下。肾阴为诸阴之本，阴液不足，不能制约阳气，从而形成阴虚内热、阴虚火旺，滋阴则可制约阳亢，张红老师自拟养阴八珍汤治疗，处方：熟地黄10g，生地黄15g，白芍30g，炒山药15g，山茱萸10g，续断10g，女贞子10g，墨旱莲15g，黄芩9g，醋香附6g，当归10g，川芎3g，仙鹤草10g，五味子10g，百合12 g，炙甘草6g。全方多为甘滋、酸敛、温补，少佐辛散防滞腻，以助温养流动之机，降虚火以防虚浮之阳。精血相滋，气血互补，冲任相滋，血海满溢，奇恒自调。

2 清热化瘀，凉血止血

里热炽盛，蕴蒸胞脉，热甚则血沸逆，热灼血瘀，瘀久助热，如此互累，经血大下，致成血崩。治需用苦寒泄其有余，使阳邪去则热退。唐容川言“是血病及火病矣”“治火即是治血”。然叶天士云：“热病当用凉药，须佐活血之品，始不致冰伏之虞”。临床上张老师大多采用清经散加减，处方：丹皮10g，地骨皮10g，白芍10g，熟地10g，青蒿6g，茯苓10g，盐黄柏10g。全方清通并用，止行共伍，以清热泻火药为主，少佐滋阴活血药，使火清而不伤阴留瘀，用于火热而水有余之实热证，火热得泻瘀得去则血海安宁而经自调。

3 平肝清热，柔养肝阴

平时多忧愁善思虑，肝气不舒，气机失畅，郁久而生热，甚至化火上逆，肝乃体阴用阳，清肝必于柔肝，柔肝必于养阴，张老师自拟方用清肝汤加减，处方：牡丹皮10，栀子10g，柴胡6g，当归10g，炒白芍10g，茯苓10g，白术10g，香附6g，郁金6g，生姜皮3g，炙甘草6g。全方多为辛散、苦泄，佐以甘缓、寒凉以柔木凉血，以防郁火助病之弊，共奏泻火平肝解郁之功，火降气亦调。此即遵循“肝欲散，以辛散之；肝苦急，以甘缓之。散之缓之，肝性所喜”之训也。

验案举隅

某女，22岁。2022年7月18日初诊。主诉：月经紊乱1年，持续性阴道出血31d。否认性生活史。月经周期（5～9/30～32 d），量中色红，血块较多，偶有痛经。近一年来因考研压力大月经紊乱，常淋漓10余天不尽，痛经明显伴腰酸乳胀。LMP：6月18日，至今未净，刻下量多色暗，伴腹痛腰酸、头晕乏力，时有心烦易怒伴五心烦热，饮食睡眠欠佳，多梦易醒，舌暗红，苔黄腻，脉弦细滑。外院性激素示无排卵，妇产科彩超无异常。西医诊断：无排卵性异常子宫出血；中医诊断：崩漏，辨证：肝郁化火，阴虚血热。治法：滋阴清热、疏肝养血、凉血止血，方选养阴八珍汤加减，处方：熟地黄10g，生地黄15 g，白芍30 g，炒山药15 g，山茱萸10g，续断10g，女贞子10g，墨旱莲15g，黄芩9g，醋香附6g，当归10g，川芎3g，仙鹤草10g，五味子10g，百合12 g，炙甘草6g。共7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2022年7月26日二诊。阴道出血略减，色红质稠，仍觉手足心热，心烦易怒，夜寐难安。初诊方去山茱萸、当归、川芎，加用炒黄柏9g，大黄炭5g，益母草10g，茜草炭10g，再进9剂。

2022年8月7日三诊。患者诉血已止，仍觉情志不舒，眠差。遂予二诊方加醋柴胡6g，远志10g，茯神10g，再服7剂。后随访诉9、10、11三月月经均正常，无明显不适。

按：患者平素学习压力大，肝气不疏，气郁日久化火，火热扰动冲任，血失统制，故见月经非时妄下，经期逐渐延长；长此以往，阴血亏虚，虚实之火夹杂，则见心烦易怒伴五心烦热；肝藏血，五神主魂，魂失所养，则见夜寐难安，多梦易醒；又加之患者平时饮食欠佳，脾胃受损，中焦气血乏源，病情反复，穷必及肾，肾虚则见腰酸、出血淋漓不尽。治宜滋阴清热，疏肝养血，凉血止血，方选养阴八珍汤加减，方中熟地黄甘温益肾之真阴，补心肝之血，《本草从新》言其：“滋肾水，益真阴……为壮水之主药”；生地黄甘寒滋阴、凉血，《雷公炮制药性解》[14]记载其“除肝木之血热……总是凉血之剂”；炒山药性甘温，有养脾血、强肾阴；山茱萸味酸性温，《本草经集注》言其可“强阴、益精、安五脏”[15]；女贞子、墨旱莲滋阴益肾，凉血止血；黄芩清热泻火止血；香附为“血中之气药”，醋制入肝经，增强疏肝解郁，行气活血之功；当归、川芎活血调经，使血止不留瘀，《本草纲目》记载：“芎穷，血中气药也，肝苦急以辛补之，故血虚者宜之，辛以散之，故气郁者宜之”；全方多为甘滋酸敛，少佐辛散防滞腻，清补共用，补而不涩，清而不寒，诸药合用，共奏滋阴清热、疏肝养血、凉血止血之效。

二诊患者出血略减，阴虚火热之征明显，拟方塞流之中须寓澄源，去山茱萸、当归、川芎温热之属，加用炒黄柏，大黄炭苦泄下焦之热，凉血坚阴，益母草，茜草炭活血祛瘀、凉血止血，使热清血止而无留瘀之弊，周仲瑛在治疗肾虚肝热崩漏时，常用茜草炭凉血活血，祛瘀通经[16]；待血止后再加以调理巩固。三诊血止，继服二诊方，仍有情志不畅，加用柴胡、茯神、远志以疏肝解郁、宁心安神。嘱患者舒畅心情、注意饮食，疗效甚佳。

小 结

AUB-O属于妇科临床的常见病，其发病率占总发病率的85%[17]。该病发病机制错综复杂，复发率较高，有发展成缺血性休克的可能，将极大危害患者身心健康，需引起重视[18]。张导通过临证经验总结，认为崩漏的病机主要为机体的阴阳失衡-阴虚阳搏，脏腑功能失调，最终导致胞宫失和，冲任失调，阴虚、血热、肝郁为其主要病因。在治疗方面，旨在调节机体阴平阳秘，阴不足者补之，阳过盛者泄之，治疗后期补肾健脾，调理气血，固护其本，从而帮助患者建立正常的月经周期。西医对于AUB-O，往往应用雌孕激素治疗，然而长期运用其不良反应较大，易致血栓和心脑血管疾病的风险增高[19]，中药调和阴阳治疗无排卵异常子宫出血有着不良反应小、长期疗效可靠、患者容易接受等突出优势[20]。文中所举医案亦获得较好效果，平衡阴阳为临床治疗崩漏提供了方向，值得进一步研究及思考。