补土伏火法治疗放化疗性口腔溃疡

李元明

放化疗是恶性肿瘤的常见也是重要的治疗方法[1]。而口腔溃疡是恶性肿瘤患者，特别是头颈部放化疗治疗过程中常见的不良反应，是由放化疗造成的口腔黏膜上皮细胞损伤所致，据资料统计，其发生率可高达66%～75%[2,3]。它给患者带来了极大的痛苦，影响其进食，并产生治疗恐惧心理，从而导致生活质量下降，甚至阻碍患者进一步接受放化疗。而对于放化疗性口腔溃疡，目前临床上缺乏有效的预防手段和疗效良好的药物[4]。根据长期的临床经验，笔者运用“补土伏火”之法治疗放化疗后口腔溃疡病证，屡试效验，兹介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

口腔溃疡属于中医学中“口疮”“口靡”范畴。《素问·至真要大论》有“火气内发，上为口糜”的记载，《诸病源候论·唇口病诸候》曰：“手少阴，心之经也，心气通于舌；足太阴，脾之经也，脾气通于口。腑脏热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也”。由此可见，此病主要病因为“火”，或为阴火，或为“实火”，病变脏腑主要在“心”和“脾”两脏。笔者以为，由放化疗引起的口腔溃疡与常见口腔溃疡的基本病因病机有所同，也有所不同，其病因虽亦属火，然却以阴火为主，为土虚火不能潜伏所致的虚火上炎。

1.1 肿瘤与脾胃关系密切

1.1.1 肿瘤与厥阴相关吕英等[5]、李忠等[6]、张培新等[7]以为，肿瘤其根本病位，在乎厥阴。吕英教授[5]认为，人之一气周流，阳根是否深固，生机是否旺盛取决于阳气是否顺利敛降、封藏和蓄积，而大气之升在于初之气的厥阴风木，治疗上当切记不可随意戕伐元气萌芽之厥阴肝。祁烁等[8]亦认为，肿瘤病位在厥阴，人体阴阳平和，阴阳互根，阳化气、阴成形之功顺利转化，才能维持机体的有序发展，而若病邪伤及厥阴，则阴阳转化之机失常，阴成形有余，阳化气之力不足，成形而不能化气，则可化为肿瘤等异形之物，而厥阴病的阴阳失和，阴成形有余为癌肿，阳化气不足为体虚，与癌症的病症表现相符合。

厥阴者，阴气盛极显微之状态，在天为风木，而《医学衷中参西录》言：“人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。肝为元气萌芽之脏”，而厥阴中见少阳，少阳相火有“少火生气”之功，即可主气初之气大地复苏、万物发陈的元气萌动之象，故临床上，厥阴风木蓄健不利，失去和缓有序的升发，则未能显示出正常的中化之象，则可出现病理机转[5]，之于人体，则可引发肿瘤的发生。因“阳化气、阴成形”，肿瘤之所以发生，阳气不足而阴气有余。

再者，阴阳不相顺接为肿瘤发病关键病机，盖阴阳不相顺接，则机体气血、脏腑、升降、出入、表里、上下等失调、紊乱，阳气失于温煦、推动津液精气的运行，以致于寒从中生，气滞血瘀，湿聚痰凝，最终有形之癥瘕积聚便得以形成，而肿瘤细胞分化成熟能力的异常，出现无限增殖，正是因为阴阳气不相顺接导致[6]。

1.1.2 厥阴之病关乎脾胃厥阴风木，木为土之畏，有升发之性，能疏泄调理脾胃之运化枢纽，且木为水火之中气，病则土木郁迫，如黄元[9]御所云：“土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉”。故厥阴为病，脾胃之土亦虚，《金匮要略》有言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。脾胃虚寒，日久可伤及肾阳，肾阳被伤，则下寒诸证加重，脾土受厥阴风木克伐，运化失常，升降失司，气机逆乱，上下阴阳不得交通，而且厥阴的疏泄之力有助于脾胃枢机运转，而脾胃虚弱也可导致厥阴病发[10]，故厥阴与脾胃是相互影响、相互关联的。也有学者认为厥阴病，当从脾胃为枢去论治，精气升降，脾胃为枢，脏腑病变与升降浮沉亦关系密切，故厥阴病上热下寒证与脾胃功能状态密切相关[11]。

郁仁存教授提出肿瘤的“内虚学说”，认为脾虚在肿瘤的发生起关键作用，亦有学者认为调理脾胃是治疗恶性肿瘤的基础[12]。且《景岳全书》言：“凡脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。盖脾胃为后天之本，气血生化之源，其余四脏的滋养皆离不开脾胃的协同，脾胃强健则四脏皆健，机体功能活动维持正常，脾胃衰败则四脏亦衰，百病由生。

1.1.3 放化疗进一步加重脾胃亏虚放化疗乃湿热毒邪，一方面，其可以引起头痛、失眠、烦躁、脱发、皮肤变黑、发热等热毒内扰的不良作用；另一方面，其也会引起胸闷恶心、纳呆腹胀、头身困重、倦怠乏力、口腻口淡等湿浊内蕴的证候。而胃喜润恶燥，而热毒容易灼炼津液，从而导致胃阴亏虚，而脾喜燥恶湿，湿浊之邪黏滞重浊，会影响脾胃的运化。而且有学者以为，化疗药物容易损伤脾胃，导致水湿失运，酿生内湿，湿邪困阻，中焦气机不利，从而引起升降失司[13]。

1.2 土不伏火所致虚火上炎土不伏火，为阴火。有学者总结阴火产生之原因有以下几种：①阳气不升以致于伏留化火；②谷气下流以致于湿火相合；③心君不宁以致于化而为火；④津伤血弱以致于内燥化火[14]。而究其根本，皆不离乎脾胃虚弱。该理论实则是以李东垣的《脾胃论》《兰室秘藏》等著作为依据。《内外伤辨惑论》中说：“是热(内热)也，非伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间脾胃下流之湿日塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸燥热”。《脾胃论》中也表示：“既脾胃气衰，元气不充而心火独盛。火者，阴火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”。脾胃气虚，水谷精气不能正常化生，则气血亏虚，不能滋养先天，致肾阴不足，肝肾相火亢盛，火犯上焦，心火亢进，此心火、肝肾相火的亢盛，产生“阴火”[15]。土虚火浮，元气外越，火气上升，可致齿衄、口舌生疮、红肿热痛，即口腔溃疡的表现[16]。

而放化疗之火热毒邪，一方面，火毒之邪侵袭日久，聚集成毒，灼炼津液，必伤阴血，虚火上炎于口，发为口疮；另一方面，放化疗损伤了脾胃，脾胃亏虚。一则土虚则不能伏火，盖土居中焦，为升降之枢，元气受后天脾胃资助，故脾胃气虚日久可致元气亏虚，虚火内生亦可内耗元气，最终致“气愈虚则火愈盛，火愈盛则气愈虚”的恶性循环[17]；二则蒸蒸之湿热耗灼肾阴，以致于肾阴不足，肝肾相火亢盛，火犯上焦，心火亢进，故亦发为口疮。

2 治则治法及遣方用药

对于放化疗所致的土不伏火、阴火上炎之口腔溃疡，笔者以为当补土伏火，临床上可用甘草泻心汤。

甘草泻心汤，出自《伤寒杂病论》，原文：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”。方药组成：甘草(炙)四两，黄芩三两，法半夏(洗)半升，大枣(擘)十二枚，黄连一两，干姜三两。

2.1 中医研究笔者以为，甘草泻心汤实则补土伏火之方。盖人身血气之运化，正如蒸炉，脾胃之土恰为锅之米饭，肾阴为锅中之水，肾阳即火炉中之火，气血运化如常，唯土厚，水足，火明。本方重用甘草，盖其甘温补中，温补脾胃固本，以滋气血之源，此乃增米厚土之妙法。然人身运化，正如蒸炉，补土恰似增米，此运化之原也。正如《伤寒寻源》曰：“君甘草，坐镇中州，使胃虚得复而痞自解耳”。而柯琴也以为：“本方君甘草者，一以泻心而除烦，一以补胃中之空虚，一以缓客气之上逆也……协甘草以和中”。而口疮者，病位在心脾，故甘草之用一可泻心之标火，二可与大枣合用而补脾胃之本虚。然如李中梓所言泻心须用苦，且此病虽为土虚不能潜伏之火，然火以上灼，非苦寒不能速泻之，故加黄芩、黄连以清中上二焦之浮火。而因放化疗之邪化湿内困脾胃，致脾胃运化失司，故加干姜以温中而化湿，盖干姜味薄气浓，阳中之阳也。以散虚火为专[18]，能除虚火[19]，法半夏燥湿，辛开苦降，从而使得中州得以恢复正常枢纽功能。

2.2 现代医学研究而现代研究表明甘草有肾上腺皮质激素样作用[20]，可调节机体免疫功能，减少口腔溃疡疮面的渗出，还有抗过敏抗炎，缓解疼痛作用；干姜能镇静、抗凝、抗炎，保护疮面[21]；而黄芩、黄连本身具有抗氧化、抗过敏、抗炎、抗病毒及缓急止痛作用，同时也可以促进溃疡的愈合[22]。

另外，研究表明，溃疡病发生与T淋巴细胞亚群的数量和功能异常具有一定的相关性，而甘草泻心汤能改善淋巴细胞亚群失衡[23]；同时，研究也证明，甘草泻心汤有降低血清中NO及NOS浓度[24]，增强细胞免疫、体液免疫及非特异性免疫机能的作用[25]。

3 小结

口腔溃疡是放化疗恶性肿瘤患者常见的不良反应之一，它给患者的生活及放化疗的继续治疗带来极大的影响，而目前现代医学临床上缺乏有效的预防手段和疗效良好的药物。笔者在长期的临床实践中，总结了放化疗性口腔溃疡的主要病因病机、治则治法及遣方用药，其认为肿瘤的发生发展与厥阴关系密切，而厥阴的病变常常涉及脾胃的亏虚，而湿热毒邪的放化疗，也会进一步影响和损伤脾胃，脾胃亏虚，则土虚不能伏火，可致阴火上炎，上乘于心，而心开窍于舌，浮火灼烧，则发为口疮。而临床上，笔者认为甘草泻心汤的治法实则补土伏火，故此方之于放化疗性口腔溃疡有其良好疗效。