大柴胡汤治疗肝胃郁热型消渴病验案1则*

吉兰洁 闫 镛 李慧敏 张帅印

中医“消渴病”相当于西医的“糖尿病”,多由机体胰岛素分泌缺陷或敏感度减低导致,是常见的慢性代谢性疾病,临床常见持续性血糖升高表现[1],容易引发糖尿病大血管病变、肾病、神经病变等多种并发症,严重者甚至危及生命。闫镛教授临证中发现,经典名方大柴胡汤在消渴病肝胃郁热证治疗中疗效显著,且对糖尿病合并肥胖、糖尿病合并高尿酸血症及糖尿病肾病等严重并发症具有一定防治作用。

1 消渴病肝胃郁热证中医基础理论

消渴病可分为上、中、下三消,分别在肺、胃、肾。《杂病源流犀烛·三消源流》中:“消渴病上中下虽似不同,其病原总属厥阴。有郁于本脏者,则肝得邪而实。阳明受之”,指出肝、胃与消渴病的发生关系密切。《三消论》云:“夫消渴者,或因耗乱精神,过违其度,而燥热郁盛之所成也”，说明了情志因素导致的肝经郁热为消渴病重要病因之一。近年来的研究证实,长期抑郁、愤懑等情志因素与糖尿病的发生、发展之间互为因果。《素问·阴阳别论》中:“二阳结,谓之消”,提出了阳明燥热伤阴而致消渴的机制。消渴病的病因多与长期情志不舒,肝气郁结,化热伤阴或因长期过食肥甘,劳逸失调,脾土失运等有关。肝木失疏,则由太阴之湿陷,阳明之燥逆也，而阳明燥热,亦可由肝郁化火横逆犯胃导致。古代医家常以“三多一少”(即多饮、多食、多尿、消瘦)论消渴:肝郁化火,火逆而生上热,上热则肺金枯燥而善饮;乙癸同源,肝郁化火,疏泄失藏,则善溲溺;肝火横逆犯胃,阳明燥结于上脘,故相火燔蒸而善渴,邪火杀谷,而见消谷善饥、消瘦。可见,消渴病机复杂,木郁土壅为病机关键,肝将军之官,主疏泄,胃主受纳与和降,肝气得疏则胃气得降,若肝郁内热,横逆犯胃,胃失和降,肝胃同病,形成肝胃郁热证。闫镛教授认为,肝胃郁热型消渴病病机为少阳胆热内扰,阳明郁热内结,机体精微难布、浊阴不降,浊热逆乱上下,体内血脂、血糖、血尿酸等代谢产物留滞,终成“膏浊”之态,宜开郁清热之法,同治少阳阳明,选方经典名方大柴胡汤加减。

2 大柴胡汤治疗2型糖尿病的中药药理学研究

柴胡能够明显降低三酰甘油、总胆固醇、磷脂水平,预防动脉粥样硬化[2],柴胡皂苷可保护肾小管上皮细胞免受高糖诱导的损伤,明显改善对糖尿病大鼠肾结构和功能损伤[3]。黄芩素是黄芩的最主要活性成分,具有降糖降脂、抗糖尿病、抗肥胖、抗氧化[4]、保护神经[5]、保护血管[6]等作用,可延缓糖尿病肾病及视网膜病变进展[5，7]。大黄的主要有效成分大黄素,具有抗糖尿病、保护神经、保护肝脏等作用,可调节糖脂代谢,增加胰岛素敏感性,且对糖尿病肾病及糖尿病周围神经病变有明显改善作用[8,9],并可一定程度上降低血尿酸水平[10]。枳实提取物可保护胰岛β细胞,增强肾脏抗氧化能力,同时具有降低血糖、促进脂质代谢和减轻体质量的作用[11];半夏具有抗抑郁、抗心律失常、保护胃肠道黏膜等作用,对于治疗糖尿病性冠心病、糖尿病抑郁状态、调节胃肠道菌群具有明显作用[12,13]。中药白芍提取物芍药总苷,可有效调节糖脂代谢,降低糖尿病大鼠空腹胰岛素水平,改善胰岛素抵抗[14],同时对糖尿病肾脏损害亦有明显改善作用[15]。甘草及其有效成分具有降糖、降脂、保肝、抗炎、抗氧化等作用[16]。

3 大柴胡汤治疗2型糖尿病及其并发症的现代研究

大柴胡汤临床上被广泛应用于治疗内、外、妇、儿等各个方面的疾病,研究显示,该方在治疗内分泌疾病疗效颇佳。现代研究证实,大柴胡汤可疏通机体微循环、改善人体血液流变性,能有效降低2型糖尿病并发心血管病变的风险[17],对调节糖脂代谢有积极作用;对机体血清瘦素水平有降低趋势,同时可增加胰岛素敏感性,有效改善糖尿病患者瘦素抵抗、胰岛素抵抗[18,19];大柴胡汤可能调控VEGFA、基质金属蛋白酶2(MMP 2)、基质金属蛋白酶9(MMP 9)等血管相关靶点,通过作用于炎症反应、胰岛素抵抗、胰岛β细胞凋亡、血管增生等多方面治疗糖尿病及其并发症[20]。名老中医王国斌教授从肝失疏泄,少阳枢机不利这一角度论治糖尿病,临床选用大柴胡汤加减治疗,取得显著疗效[21]。仝小林教授以大柴胡汤加减治疗肝源性糖尿病合并肾功能不全取得良好疗效[22]。闫镛教授应用大柴胡汤治疗糖尿病伴失眠症,解少阳热邪,理三焦气机,阳入于阴,水火既济则寤寐自安[23]。另外,大柴胡汤可有效降低尿酸水平,显著改善2型糖尿病合并高尿酸血症患者的临床症状[24]。大柴胡汤可增加肥胖2型糖尿病小鼠肠道菌群的相对丰度[25]、减轻肥胖2型糖尿病肝胃郁热证患者体质量[26,27]。

4 医案

王某,38岁,女性。职员,开封人。2020年7月23日就诊。2年前患者于开封市中医院体检发现空腹血糖7.1 mmol/L,未治疗。今晨门诊测空腹血糖7.8 mmol/L。现证见:口干口渴多饮,饮不解渴,口苦,急躁易怒,时有胸闷,乏力,平素嗜食肥甘,形体肥胖,BMI:29.2 kg/m2,夜眠尚可,小便无泡沫,大便干,1次/d。舌质红,苔黄,脉弦滑。2020年7月16日在开封市中医院检查结果如下:血糖两项:果糖胺(FUN)2.48 mmol/L,糖化血红蛋白(Hb A1c)6.6%。血脂四项:总胆固醇(TC)5.77 mmol/L,三酰甘油(TG)2.03 mmol/L,高密度脂蛋白(HDL-C)1.27 mmol/L,低密度脂蛋白(LDL-C)4.1 mmol/L。胰岛功能:空腹、餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h 血糖水平分别为7.57、17.0、12.8、9.62 mmol/L；空腹及餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h 胰岛素水平分别是9.3、40.2、47.9、23.7 μIU/ml；空腹及餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h 胰高血糖素水平分别是99.1、116.7、116.1、113.7 pg/ml；空腹及餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h C -肽水平分别为2.71、8.35、13.70、8.34 ng/ml;胰岛素自身抗体五项(-)。西医诊断:2型糖尿病。中医诊断:消渴病,肝胃郁热证。治疗:开郁清热,化瘀泄浊。选方大柴胡配方颗粒加减。组成:柴胡20 g,黄芩10 g,生大黄(后下)6 g,枳实10 g,枳壳10 g,厚朴10 g,姜半夏10 g,生姜15 g,白芍10 g,桃仁10 g,大枣6 g。共14剂,日1剂,水冲200 ml,早晚温服。嘱患者定期监测血糖,严格控制饮食运动,定期复查,不适随诊。

2020年8月18日二诊:患者自诉口干口渴、口苦症状较前改善,仍急躁易怒。BMI:28.6 kg/m2。近1周测空腹血糖7.0～7.3 mmol/L,餐后2 h血糖未测。上方中柴胡加至30 g。继服14剂,服用方法同上。

9月13日三诊:患者上述症状基本消失,BMI:28.3 kg/m2。近1周测空腹血糖6.5～7.1 mmol/L,今日门诊测餐后2 h血糖7.9 mmol/L。复查结果如下:血糖两项:果糖胺(FUN)2.45 mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)HbA1c:6.1%。血脂四项:总胆固醇(TC)4.10 mmol/L,三酰甘油(TG)1.09 mmol/L,高密度脂蛋白(HDL-C)0.97 mmol/L,低密度脂蛋白(LDL-C)2.46 mmol/L 。胰岛功能显示:空腹及餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h 血糖水平分别为6.78、10.01、8.57、7.99 mmol/L；空腹及餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h 胰岛素水平分别为10.01、41.41、39.68、20.11 μIU/ml；空腹及餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h 胰高血糖素水平分别99.8、100.7、98.24、100 Pg/ml；空腹及餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h C-肽水平分别为2.74、9.15、10.17、9.25 ng/ml。治疗:嘱患者继续服用上方7剂巩固治疗后停服中药汤剂,改为口服院内制剂调治2个月(糖尿康片5片，日3次；黄连降糖丸10丸，日3次),嘱患者严格控制饮食运动,注意监测血糖,保持心情舒畅,定期复查,不适随诊。随访半年,患者血糖控制尚可,未诉不适。

按语:《黄帝内经》云:“少阳为枢”,患者中年女子,情志不畅,肝郁日久,少阳失枢,少阳相火内郁为邪火,耗伤津液,加之平素嗜食肥甘,多食少动,胃肠燥热,化热伤阴,发为消渴,形成肥胖、糖脂代谢紊乱;中满内热,热伤津液,故见口干多饮、大便秘结;气机阻滞,见时有胸闷;肝郁化火,故见口苦、急躁易怒。闫镛教授认为,该患者不仅有情志不畅、急躁易怒等少阳郁热证表现,亦有燥热、津伤的阳明经热证表现,如口苦,口干渴,大便秘结等,宜用少阳阳明双解之剂,故以大柴胡汤(颗粒剂)加减治疗。“瘀”贯穿消渴病始末,故闫镛教授在该方基础上加化瘀通络之品,起到清热结、通气机、消瘀浊之功。一诊治疗时以大柴胡汤为主方,方中柴胡疏解透达半表之邪,配合黄芩疏利少阳,开郁泄热,二者共为君药;大黄与枳实配伍,行气消痞,通腑泻热;加厚朴增强行气导滞之功,加枳壳理气宽中,半夏、生姜和胃降逆,白芍柔肝缓急、配大黄内泻热结;加桃仁活血化瘀、润肠通便;大枣调和诸药,兼和营卫。诸药配伍,共奏开郁清热,化瘀泄浊之功,全方辛开苦降,升降出入,无器不有,符合该患者消渴病肝胃郁热证病机。二诊时患者不适症状有所改善,少阳郁热表现仍较明显,柴胡加量增强解郁之效,使中焦热结得清,气机通畅,诸症渐愈。三诊时患者消渴症状基本消失,血糖降低,脂代谢紊乱、胰岛功能较前明显改善,故继服7剂中药巩固治疗后改用院内制剂。闫镛教授论治消渴病突破传统的“三消”诊疗模式,临证灵活变通,病证结合,以大柴胡汤为主方治疗消渴病肝胃郁热证及各种常见并发症,均取得较好疗效。同时,闫镛教授注重调摄糖尿病患者的饮食运动生活,有助于良好的改善其临床症状,提高患者生活质量,取得确切疗效。