李杲阴火理论研究探析*

张钰欣，王 雨，马博雅，沈翊康，张雨菲，刘钟阳，张保春△

1.北京中医药大学（北京100029）；2.美国加州中医药大学（CA 95131）

李杲，字明之，元代真定（今河北正定）人，授业于张元素，为“金元四大家”之一。“阴火”一词为李杲所创，并在李氏著作中频繁出现，据李国平［1］统计，李杲的《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》、《医学发明》四部著作中，除去重复句段，使用“阴火”一词共有43处。由此可见，阴火理论为李东垣重要思想之一。笔者通过对近五年阴火相关文献进行整理总结，从本质、病因病机、症状、治疗以及临床运用五个方面探究李杲阴火理论研究的最新进展，以期丰富李杲学术内涵，为临床诊治及进一步研究提供新的思路。

1 “阴火”的本质

“阴火”一词主要出现于《内外伤辨惑论》与《脾胃论》中，因李氏并未对其概念进行明确阐述，故医家们对“阴火”的理解至今仍存在较大分歧。近五年来，医家的观点主要集中于阴火为妄动的相火、内生之火和内伤发热三个方面。

1.1 阴火为妄动的相火 李杲在《脾胃论》中明确提出：“心火者，阴火也。起于下焦，其系击于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。”［2］即下焦阴火，上攻于心，致使心不主令，相火离位而代之，耗伤元气。书中亦云：“如时头热躁，是下元阴火蒸蒸发也”［2］。因此，部分医家认为阴火即下焦妄动之相火，其病位在肾。赵瑞占等［3］持此观点，其利用郑钦安“坎卦解”进行论述，认为“阴火”实为坎中之“一阳”即“相火”妄动为病，并指出原文所述“心火”并非心君之火，应为下焦离位相火上冲而取代心主之能，因而妄动的相火即为阴火。至于为何以阴火代之，冯瑞雪等［4］认为，从部位而言，相火生于下焦肝肾，属阴；从功能而言，病理性相火为耗气伤阴之壮火，与充养温煦之少火相对，属阴，故以“阴火”命名。由此可见，阴火为妄动相火之说较为完善成熟。

1.2 阴火为内生之火 区别于从已有的相火概念定义阴火，部分医家用脾胃虚损所致的内生之火阐述阴火的本质。如冯梅等［5］认为，“阴火”涵盖由脾胃衰败而生的僭越之相火与亢盛之心火两个方面，二者可以用生理性的内生之火发生病变所致的火热病邪概括。黄为钧等［6］将阴火的范畴由心、肾两脏扩展至五脏六腑，其认为，“阴火”是以脾胃气虚为基础而产生的五脏六腑的病理邪火。而白建英等［7］将阴火的范畴进一步扩大，其认为“阴火”为脾胃气虚下产生的一种火热邪气，除包含脏腑之火外，也包含气虚气滞之郁火、气虚湿浊蕴结之湿热、气虚津亏血枯之虚火等。笔者认为，阴火为内生之火之说虽明确了阴火的性质，但“内生之火”所含内容较广，故以此定义阴火并非十分准确。妄动不宁的心火及相火虽可由此概括，但若将“内生之火”中所包含的其他脏腑之邪火、气虚气滞之郁火以及气虚津亏血枯之虚火等也归为阴火范畴，这无疑扩大了阴火的范围，脱离了李杲对阴火的定义。

1.3 阴火为气虚发热 部分医家指出，李杲的“阴火论”源于《素问·调经论》“阴虚生内热”［8］，故“阴火”之“阴”应作“内”解，阴火代表了内伤疾病元气不足所引起的发热。如丁光迪［9］将阴火看做因内伤脾胃、中气不足而引起的内热，属内伤发热范畴。管利民［10］认为，李杲引“阴火”概念，是为了解释脾胃虚衰，元气不足所致寒热生，从而区别阴虚发热及外感发热。此种认识突破了阴火单指火邪的限制，而将其作为气虚发热的代名词，代表一种因脾胃虚损，元气不足而致发热的临床病证，更加突出其临床意义。

除此之外，也有医家对阴火的本质提出了不同的看法，如蔡超产等［11］认为，阴火的本质是失生发之性的闭藏之火，但并未引起医家共鸣。赵心华等［12］从发病、正邪、病机与治疗四个角度分别对阴火做出定义，认为阴火是内伤之火、壮火、离位之相火与气虚发热，总结众家之言，使“阴火”内含更加有层次感。

2 阴火产生的病因病机

各医家对于阴火的本质虽莫衷一是，但对于阴火产生的病因，看法基本相同。大多数医家认为饮食不节、劳倦过度、七情内伤是阴火产生的始动因素，而脾胃亏虚，元气不足是阴火产生的根源。就阴火产生的病机而言，主要有两种观点，以王海明等［13］为代表的部分医家认为“气火失衡，升降失常”是阴火产生的基本病机。《脾胃论》云：“火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”［2］即脾胃元气不足导致阴火亢盛，上乘脾土，气火失调。书中又云：“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”［2］即阴火乘于脾胃，导致脾胃清气不升反降，头面失养而九窍不利。因此“气火失衡，升降失常”是对阴火病机的高度概括。以安宏等［14］为代表的部分医家认为阴火的基本病机是脏腑功能失调。正如《内外伤辨惑论》所言：“脾胃有伤，则中气不足，中气不足，则六腑阳气皆绝于外……气伤脏乃病，脏病则形乃应，是五脏六腑真气皆不足也。惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉”［15］。笔者认为，阴火的产生虽涉及脏腑，但应以气火失衡为根本，若以“脏腑功能失调”概括阴火病机则太过笼统与宽泛，其包含了肝胆湿热、心肾不交、肺脾气虚等各个方面，且内伤疾病大都因脏腑功能失调所致，故不能以此突显阴火致病机理的独特性。

3 阴火的症状

李杲对于阴火为病的症状描述，散见于《内外伤辨惑论》及《脾胃论》中，医家将其归纳总结，认为“阴火”之证常以元气不足与火热亢盛征象并存。如王海明［13］认为，阴火的临床证候有二，其一以中气不足为中心的内伤虚损表现，如肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，气短，精神衰少，大便泄泻等；其二为火热表现，有发热、恶热、四肢烦热、肌热不欲更衣、或热如燎而扪之烙手、烦躁、大渴不止等，较为全面地对阴火症状进行了概括。但针对此二者何为主证，何为兼证，不同的医家存在不同的观点。如陈光等［16］认为，谷气下陷常常有之，而阴火并非时时上冲，故虚象常在而燥热间或有之。即阴火为病，以虚象为主，热象时有出现。而安宏［14］提出反对意见，认为阴火为病，常不以脾胃虚损症状为主要表现，并举《兰室秘藏》载朱砂安神丸治“心烦懊憾，心乱怔忡，上热胸中气乱，心下痞闷，食入反出”［17］为例，说明阴火为病以火热之象为主。笔者认为，阴火为病初期，脾胃虚而阴火盛，为内伤热中之证，故元气不足与火热亢盛之象并存，或火热为主兼见虚象，或虚象为主而火热并存；至于后期，阴火日炽而气血渐耗，阳气日亏而热象渐消，故虚象更为明显，而逐渐向寒中证转变。

4 阴火的治疗

对于“阴火”之治，医家大多从补脾胃、升清阳、泻阴火三个方面入手，遵循李杲提出的甘温除热，升阳散火之法，以补中益气汤、升阳散火汤及补脾胃泻阴火升阳汤化裁使用。治法方面，吴昊天等［18］的说法较为深入，其认为对于“阴火泛滥”的论治，李杲以重新调整阴阳水火平衡为基本手段，培补后天元气、增强脾胃运化为前提，辅以升散元气、消导浊阴及发散郁火为根本之法。遣方用药方面，于新捷等［19］通过统计学方法发现李杲治疗阴火证用药主要有以下四个特点：重用补气升散之品；泻阴火以甘温为主，苦寒为辅；重视脾胃肺，兼顾心肝；组方君臣有序，主次突出，以补中益气汤为核心方，从治疗方法、性味使用、涉及脏腑、组方规律四个方面进行总结，较为完善。

5 阴火理论的临床运用

近五年来，阴火理论多运用于糖尿病、发热及消化类疾病的诊治，肺、心、肾、五官、皮肤等相关疾病亦有涉及。

5.1 糖尿病相关疾病 糖尿病及其并发症为阴火理论临床运用的热点。糖尿病属中医“消渴病”范畴，其发病多因过食肥甘厚味所致，并以阴虚为本，燥热为标。部分医家受《兰室秘藏·消渴论》中三消之论的启发，从阴火理论入手，以脾胃元气亏虚，阴火鸱张作为消渴发病的主要病机，并以脾胃为本，将补益元气、调畅气机、清泻阴火作为治疗原则。脆性糖尿病属糖尿病特殊类型，王进波等［20］认为，该病类似于中医的“脾脆”，多因体弱、久病、脾胃失常引起中气不足、气血乏源、阴火内生所致，与2型糖尿病类似，“阴火”鸱张为其重要病机。王氏以清暑益气汤为基础创十味平糖方，通过补中益气、升举精微、清泻阴火治疗元气不足，阴火困脾所致的脆性糖尿病。并发症方面，贺三美等［21］认为，2型糖尿病所致大血管病变是由于失治、误治及消渴日久不愈所引发的变证，其在消渴病脾胃元气亏虚，阴火亢盛的基础上进一步发展，阴火日久伏于脉络，灼伤阴血而为浊瘀，浊瘀互结酿而为毒，损伤络脉，终致病发。故以升发脾胃阳气，升阳散火为其基本治则。对于糖尿病胃轻瘫，石燕萍等［22］认为，该病应属“消渴”与“痞证”合病，既有因肝肾阴虚火旺所导致的脾胃气虚，升阳无力，又有因气、痰、瘀、食、湿热所导致的脾胃升降失常，故治疗以健脾益气、升阳举陷、和中化浊、滋阴降火为准则，方选补脾胃泻阴火升阳汤。实验证明，该方剂可促进胃排空率，并降低患者糖化血红蛋白、胃动素即胃泌素水平。由此可见，“阴火”贯穿于糖尿病发生、发展、变证之中，其内可入五脏六腑，上冲心肺而口干渴，中入脾胃而多食、肌肉消，下注肝肾而小便数；外可达四肢经络，灼伤阴血，痰瘀酿生，使得糖尿病变证丛生。

5.2 发热类疾病 对于发热类疾病，研究多集中于癌性发热，也涉及四肢烦热及不明原因的发热。中医认为，癌性发热多由机体阴阳失调、气血偏虚、虚瘀湿毒内聚、蕴久化火所致［23］。而阴火为病则因脾胃元气不足，阴火独亢出现发热，二者同属内伤发热范畴，因此陈顺泰等［24］认为，癌性发热中因手术、化疗损伤脾胃，亦或是病程迁延日久，正气渐弱所导致的气虚发热，与阴火所致内伤发热病机基本一致，故依据阴火理论，运用李杲甘温除热之法，可取得不错的疗效。但需要注意的是，癌性发热亦存在阴虚、血虚、热毒炽盛及痰瘀互结证等其他证型，因此临床诊疗时应当仔细甄别。四肢烦热多见于因虚火旺证，常因热病、房事不节、情志失调所致，但黄德政［25］教授认为，除阴虚火旺证外，四肢烦热亦可由阴火内盛所致，即饮食劳倦损伤脾胃导致脾胃气虚，谷气下流，郁遏下焦，郁热上冲，伏于四肢肌肉，蒸蒸化热，从而出现四肢烦热症状。对此，黄教授采用甘温除热法治疗，以补中益气汤化裁使用。对于内科不明原因发热，张建平［26］认为其起病多缓慢，病程长且病情反复，临床常表现为低热，时有高热，属内伤发热。其病机主要分为气血阴阳亏虚和郁结壅遏两大类，而其中气虚型发热应首参“阴火论”，以补益脾胃为治疗之本，脾胃运则阴火消，方用补中益气汤加减。由此可见，李杲阴火理论及甘温除热法的提出，为脾胃不足，阴火内生所致的癌性发热、四肢烦热等气虚型发热提供了新的认识及诊疗思路，其所创补中益气汤亦成为治疗气虚型内伤发热的首选方剂。

5.3 消化类疾病 运用“阴火”理论治疗消化类疾病并不多见，近五年仅见于胃食管反流病、溃疡性结肠炎及功能性便秘三种病证。贾博等［27］以阴火作为“血中伏火”阐述阴火与胃食管返流病的联系。其认为脾胃虚弱，元气不充，痰气交阻，日久则阴亏火亢，此亢盛之火同血中伏火与胃中津液相互搏结，致使胃阴夹火邪上逆，为该病的主要病机，因此对于该病的治疗，可以甘温益气、甘寒泻火之法，佐以清热化痰、遣阳益阴之品。溃疡性结肠炎病位虽在大肠，但胃与大肠相表里，故脾胃为患亦损及大肠。叶柏［28］教授认为，该病以脾胃气虚为本，湿热血瘀为标，与阴火脾胃虚衰，阴火独亢相似，均属虚实夹杂，且二者临床表现颇有联系，故可运用阴火理论对溃疡性结肠炎进行论治，当该病以本虚为主时，以甘温升阳为主，甘寒、苦寒泻火为辅，参用风药发散，随证权变进行治疗。顽固的功能性便秘患者多长期服用通便苦寒之药，其性寒伤阳，且气味多下降，故日久损伤脾胃，致使脾胃气虚，清阳不升，而阴火渐生。王帅等［29］举升阳散火汤治疗混合型功能性便秘一案，说明症见手心发热、潮热、心烦等热象的顽固性功能性便秘患者，可从阴火理论入手进行治疗，以升阳散火汤加减，补脾胃、升清阳、散郁火，使得脾胃复、阴火消、气机畅而大便通。

除此之外，阴火乘于脾土，可致脾胃升降失常，谷气下流，郁于肾间，湿热相合而两肾为患；亦可致清气下陷不升，水谷精微不布，心肺官窍失养，加之阴火上攻煎熬津液而心肺及头面官窍受损为患。因此，近五年也陆续出现了医家运用阴火理论治疗慢性前列腺炎、慢性肾病蛋白尿、快速性心律失常、冠心病室性早搏、慢性湿疹、小儿疳证、肺纤维化、眼科等疾病的新方向，并取得一定疗效。

6 小 结

综上所述，近五年来，各医家对于“阴火”的研究主要涉及阴火本质、病因病机、症状、治疗以及临床运用五个方面。对于阴火本质的研究，近年来侧重于妄动的相火、内生之火以及气虚发热三种观点。其中妄动相火之说较为成熟，内生之火之说较为宽泛，气虚发热之说从临床病证角度对阴火进行阐释。就病因而言，多数医家认为，阴火产生的始动因素是饮食不节、劳倦过度与七情内伤，而产生根源为脾胃亏虚和元气不足。就病机而言，医家的观点主要分为气火失衡伴升降失常以及脏腑功能失调，前者较后者而言更能突出阴火的病机特点。就治法而言，医家大多从补脾胃、升清阳、泻阴火三个方面入手，以补中益气汤、升阳散火汤及补脾胃泻阴火升阳汤化裁使用，此三方为李杲治疗“阴火”的代表方剂，遣方用药中可以体现出李氏甘温除热与升阳散火的思想。如何在临床上随证加减，灵活运用，是提高临床疗效的关键。就临床运用而言，近五年来，阴火理论多运用于糖尿病、发热及消化类疾病的诊治，肺、心、肾、五官、皮肤等相关疾病亦有涉及，这表明医家已经逐渐重视并逐步拓展阴火理论在临床上的运用。目前，有关李杲“阴火”理论的研究，主要有以下两个方面：其一从李杲个人著作入手，对其“阴火”理论进行分析；其二为运用“阴火”理论诊治临床疾病。目前，仅有赵瑞占［3］、汤煜媛［30］、陈芳［31］、张航［32］等四位医家，将李杲“阴火”同郑钦安“阴火”及朱丹溪“相火”进行对比，从而探究李杲“阴火”理论的独特性［33］。由此可见，通过对不同医家的纵向分析，寻找“阴火论”的思想来源与延续，以及通过对同时代医家的横向对比，寻找东垣“阴火论”的独特与差异，这两个角度的研究较为欠缺，这一点有待更多的学者去研究与发掘。