健脾养心治疗妊娠期频发室性期前收缩案1则*

艾尔扎提·艾尔宝 陈鸿莉 刘丽骏 王 雲 李绵绵 陆海楠 沈 琳△

心律失常(Arrhythmia)是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的异常。妊娠(Pregnancy)是指女性成熟的卵子受精后胚胎及胎儿在母体内生长发育的过程。妊娠期心律失常(Pregnancy arrhythmia)就是指妊娠期的女性在其整个妊娠时期发生的心律失常。冯莉等[1]在对100例妊娠期心律失常患者作为研究对象的回顾性分析中发现室性期前收缩是常见的心律失常之一,其发生率约为20.00%。随着中国二孩政策的施行，生育二胎的孕妇心律失常发生率明显高于头胎[2]。虽然妊娠期心律失常大多数为良性，但与健康孕妇相比,心律失常的孕妇分娩结局明显更差[3]。妊娠期心律失常给孕妇带来了身心上的双重压力，而中医药治疗妊娠期心律失常方面疗效确切，有助实现对妊娠期心律失常的多维度调控。沈琳教授沪上行医数十载，师从上海市名中医严世芸，擅长中医药治疗心血管疾病，临床疗效显著。今择其治疗妊娠期频发室性期前收缩案1则介绍如下。

1 医案

患者，女性，29岁。主因“心悸阵作3个月余，加重1周”于2019年8月23日初诊。现病史：患者3个月前，孕期内无明显诱因下出现心慌时作，伴有头晕乏力，无胸闷气短，2019年7月23日于上海市国际和平妇幼保健院就诊，查24 h动态心电图提示：频发单个室性期前收缩21079次(占总心率18.7%)。心超示：①静息状态下超声心动图未见明显异常，②心律不齐。诊为“心律失常 频发室性早搏”，考虑患者处于妊娠第21周，未予西药治疗，嘱于家中休养，后病情未见明显好转。1周前情绪波动后出现心慌程度加重，发作频繁，伴见乏力，胃纳欠佳，食之无味，每日进食量少，仅1两饭，形体消瘦，面色无华，二便调，夜寐欠安，梦扰频频。遂至上海中医药大学附属龙华医院寻求中医药进一步治疗。现患者心慌频作，否认与活动相关，思虑繁多，形体偏瘦，面色少华，语声低微，欲太息似畅，头晕乏力，动辄微汗出，胃纳欠佳，二便调，夜寐欠安，梦扰频频，口唇淡红，舌质偏红，舌体胖大，苔薄白，舌底脉络稍见青紫迂曲，脉细时有歇止。BP：120/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，HR：82次/min，心律不齐，可闻及早搏8次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。否认其余内科相关病史，否认药食物过敏史。结合相关病史及体征考虑属中医心悸，辨证为心脾气血两虚证。西医诊断为心律失常、室性期前收缩。予以健脾养心、益气养血之法。拟方：党参9 g，黄芪9 g，炒白术12 g，陈皮9 g，木香6 g，远志12 g，淡黄芩9 g，山楂9 g，当归9 g，茯神15 g，升麻9 g，柴胡6 g，青蒿15 g，牡蛎9 g，生姜9 g。以水煎服14剂，每日2次，饭后温服。

2019年9月6日二诊：患者孕23周，诉服药后心慌发作程度明显减轻，发作频次减少，夜寐较前改善，头晕未作，药后胃脘部稍有饱胀，但仍有寐中梦扰及活动后汗出，胃纳改善，二便调。舌边尖红，苔白薄微腻，脉细偶有歇止，舌下络脉淡紫迂曲。BP：100/68 mm Hg，HR：88次/min，心律不齐，可闻及早搏5次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者心慌、夜寐改善，提示治疗大法显效，守方再进，原方加怀山药9 g，杜仲9 g。继用14剂。

9月20日三诊：患者孕25周，心悸减少，胃脘饱胀缓解，胃纳改善，二便调，夜寐渐安。舌质淡红，苔薄腻，脉细偶有歇止，舌下络脉青紫不显。BP：100/80 mm Hg，HR：75次/min，心律不齐，可闻及期前收缩2次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。原方去山楂再予14剂继治。余嘱同前。

11月15日四诊：患者孕33周，心悸减少，胃脘饱胀减少消失，胃纳改善，大便质略干，小便可，夜寐安。舌质淡红，苔薄，脉细齐，舌下络脉青紫不显。BP：100/80 mm Hg，HR：75次/min，心律尚齐，未闻及明显早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。2019年11月9日至国际和平妇幼保健院就诊，查24 h动态心电图提示：频发单个室性早搏2366个(其中有34阵室性三联率)。原方加熟地黄9 g，瓜蒌子6 g。继以14剂续治。嘱门诊随访，仍用上方加减，2020年1月14日患者已顺利生产一子，七斤三两，症情稳定。

按语：妊娠期间血流动力学的变化可以加重心脏负担，除可导致妊娠期新发心律失常外，也可以加重原有的心律失常，甚至导致已经治愈的心律失再次发作[4]。此外抗心律失常药物在母亲和胎儿的方面的安全性的临床试验尚未完善，美国食品药品监督管理局(FDA)依据抗心律失常药物对母体以及其胎儿造成的风险，对抗心律失常药物进行了分级，尚未发现在妊娠期的任何阶段均未对胎儿有不利影响的药物。与此同时有相关研究表明妊娠期心律失常的全因病死率正逐年的增加，已经成为妊娠期女性死亡的独立危险因素。此外根据2017EHRA / HRS /APHRS室性心律失常专家共识所示室性期前收缩>10000次/24 h可能引起左心室功能下降，但也有观点认为室早负荷>10%即可导致左室收缩功能不全。室性期前收缩属于心律失常的一种表现，中医学无心律失常的病名，但结合临床表现心悸、胸闷、头晕、乏力、气短等症状，临床一般归属为“心悸”“怔忡”等范畴。《素问·痹论》曰:“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，提示正气不足是本病发生的关键。多数学者认为该病是以气血生化无源以至心失所养为内因，情志、疲劳、外感等是发病的诱因。

2 临证特色

沈师治疗此病例临证特色主要有以下2点。

2.1 健脾养心 益气养血心悸是指患者自觉心中悸动，警惕不安，甚则不能自主的一种病症。从本案观之患者主诉为心慌不适，当辨为“心悸”，首诊中患者头晕，乏力，形体消瘦，面色无华，胃纳欠佳，食之无味等症状，语声低微，皆提示气虚，而脾主升清，为后天之本，应考虑脾胃运化失司；口唇淡红，面色少华，往往代表血虚，而心主血脉，又因考虑心血亏虚。结合患者正处妊娠期，思虑甚多，劳心伤脾，耗气伤血，渐至气血渐耗，心失所养而见心慌阵作。血属阴，阴虚则易见虚火扰心，可见心烦寐差梦扰；舌脉均为佐证。综合四诊后认为此病机应为心脾气血两虚，故以健脾养心，益气养血为治疗大法。《证治汇补·惊悸怔忡》云:“人之所主者心，心之所养者血。心血一虚，神气失守……此惊悸之所以肇端也”，表明心血失荣而引发心悸。《丹溪心法·惊悸怔忡》云：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多。有思虑便动，属虚”。《伤寒明理论·悸》曰：“其气虚者……心下空虚，正气内动而悸也”，均说明气血亏虚是心系病证的重要病机。唐容川曾言：“血属阴……其行也，气运之而行也”。心主血，血之运行赖气之所统，所谓“气为血之帅”，脾胃主气机之升降，脾气健，则气机调顺，气顺则血行，反之，气虚难以维持血液前行，致血道失利而诱发心悸。沈教授遵循“治病求本”的原则，以“健脾养心”之法，贯穿于此案室性早搏的治疗。常以健脾益气、宁心安神为主法故以归脾汤合补中益气汤为基本方加减治疗心悸。方中以党参、黄芪、白术温补健脾，以助气血化生；山楂活血；当归补血养心；茯苓、远志宁心安神；更以木香、陈皮、生姜理气醒脾，以防补益气血药腻滞碍胃。但该患者常欲太息似感舒畅，有心肝合病之症，酌加疏肝理气之品，故加用少量的柴胡、升麻、淡芩提升脾胃清阳，舒展气机。组合成方，心脾兼顾，气血双补。诸药合用，随证加减，临床疗效显著。结合现代药理学，青蒿、牡蛎等有抗心律失常的作用。此外，在丁安华等[5]补中益气汤治疗先兆流产68例时发现，补中益气汤治疗先兆流产效果明显优于黄体酮，且安全无毒副作用。在治疗心律失常的同时发挥安胎之功，更体现了中医药治疗中的整体观，此外柳春兴等[6]通过试验研究发现归脾汤口服液能延长小鼠游泳时间，耐缺氧、耐低温、耐高温效果显著，均与人参近似，提示归脾汤口服液能有效地增加机体的抗应激作用，调整机体非特异性紧张状态，使之转为正常的平衡状态。邹凌等[7]对归脾汤加减治疗心律失常的Meta分析中发现归脾汤治疗心律失常有一定疗效，并且疗效优于单纯西医治疗。

2.2 活血化瘀 顾护胎元沈师认为，除脾虚心神失养外，气虚血少，则血行不畅，导致瘀血亦多常见于妊娠期心律失常的病程之中。《黄帝内经》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。均说明痰饮、瘀血在顽固性心律失常发病中的重要作用。妊娠期妇女安胎之故，活动减少，大气运转受阻，阳气不得舒展，此外结合现代医学，认为此时腹腔空间受到压缩，脏器受压，加之血容量和激素的变化,孕妇的循环系统、消化系统都受到影响,功能有所减低。综合看来妊娠期既有脾胃受损气虚气滞，又有血运不畅，二者互为因果，常常并存。然则临证之时，临床医师常受限于妊娠期间禁用活血化瘀治法的言辞之中，此点限制了很多中医生的临床临证思路，对于妊娠期患者，大多医者喜用白术、菟丝子等安胎之品，然追本溯源，《素问·六元正纪大论》中就有这样的记录“帝曰：妇人重身，毒之何如？岐伯曰:有故无殒，亦无殒也。其中的“有故无殒，亦无殒也”。联系此案，在辨证准确的前提下，适当选用较缓和的活血化瘀药物，并且需随着病证变化调整药物，即便是看似攻伐之品，然因病邪所在，若因病而损胎，先治其病，病去而母胎皆安。“有故无殒”其内核是药证相符及辨证施治。此外在选择药物时还需考虑妊娠期的特殊性，又需兼顾行气与活血，沈教授喜用山楂等药食两用之品，《玉楸药解》曰：“山楂消克磨化，一切宿肉食停，血癥气块结除”。《雷公炮制药性解》曰：“消食积而不伤于刻，行气血而不伤于荡”，即便如此也需中病即止。此外还需叮嘱患者注意调节情绪，避免劳累，预防外感等，这对于减少心悸的发作次数，改善预后也是大有裨益。二诊时，针对药后胃脘稍有饱胀及寐中梦扰、微汗出等表现，增予怀山药、杜仲。淮山药在补气健脾的同时兼顾补阴，另《本草正》曰杜仲：“暖子宫，安胎气”。二药合用健脾补肾安胎。三诊时，患者舌下络脉青不显，故去山楂，以防长期使用有动血之弊。

心悸是指患者自觉心中悸动，警惕不安，甚则不能自主的一种病症。临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、眩晕等症。而妊娠期由于其特殊的阶段，全身状态的改变给妊娠期心律失常的用药带来了挑战。心律失常的治疗方式主要有药物治疗和非药物治疗2种，目前药物治疗仍是国内外治疗心律失常的主要手段，目前心律失常临床使用的分类法为Vaughan Williams法，从西医药物治疗心律失常的现状可以看出，抗心律失常药物本身往往易于引起包括尖端扭转型室速、缓慢性心律失常在内的多种不良反应，使得临床应用中多受限制。近年来，植入型心脏复律除颤器、导管射频消融术等非药物治疗方法在心律失常的诊治中已为许多患者带去福音，然而，受操作技术水平、经济条件等诸多因素的限制，这些治疗手段在许多基层医院都无法展开实施。研究表明，导管射频消融术术后心房颤动的复发率可高达30%。基于目前心律失常现代医学治疗的局限性，如何提高疗效，控制和降低病死率，避免不良反应的发生成为当前临床和研究中亟待解决的问题。心律失常属中医学“心悸”“怔忡”等范畴，病因有外邪致悸，也有体虚久病、饮食劳倦、七情内伤等内因伤心，病机复杂多变，总为本虚标实，本虚以心气血阴阳亏虚为主，常相兼他脏虚候；标实以痰浊、瘀血、水饮为主。现代中医多将快速性心律失常病机归为虚、热、瘀，而心肾阳虚为缓慢性心律失常的共同病理基础。随着中医药事业的发展，中医药抗心律失常的价值受到国际认可，然而笔者在查阅文献的过程中亦发现了中医药研究治疗妊娠期心律失常方向的缺憾。首先目前缺乏有关于妊娠期心律失常对孕妇心理因素影响相关的影响研究，妊娠期孕妇常因心律失常可能对胎儿带来的影响而产生轻度焦虑状态，对此方面的研究尚且有待进一步探索，中医药发挥抗心律失常的作用之外组方灵活，常可加减对情志调节相关药品，活法合方。其次在中医药治疗妊娠期心律失常方面，虽然已有的中医药治疗室性早搏的循证医学荟萃分析结果提示中药疗效优势明显且安全性高。但因为文献数量和质量较低，研究设计存在着一定的不足，并且对于本案患者所代表的妊娠期等特殊人群的研究更是极度欠缺，导致了目前部分科研结果只是表明了中药治疗在减少早搏次数和对改善心悸等主要症状上有较好的效果，但缺少远期跟踪随访，对远期预后的评估资料较少。中药整体治疗效应的优势显著，应开展长期研究进行评价。