浅论厥阴病之实质❋

薛卡明，范 恒

(华中科技大学同济医学院附属协和医院，武汉 430022)

自东汉·张仲景在《伤寒论》中创造性地撰用“六经辨证”诊治外感热性疾病以来，2000多年一直为诸多医家所推崇，但由于其义理深奥、文字简略，大家对于其中某些问题一直存在争论，多根据自身的经验体会加以发挥，其中尤以厥阴病篇为最。厥阴病篇共有原文56条，包含厥阴病、厥、利、呕、哕等证，内容繁多、庞杂，其证候或寒或热，或寒热错杂，因此给人以莫衷一是的感觉。正如陆渊雷所言：“伤寒厥阴篇，竟是千古疑案。[2]”笔者在《伤寒论》的教学过程中，深感厥阴病确实证候复杂多变，发病机理含混不清，给学习者带来了诸多困惑，有必要进行深入探究。以下仅就笔者体会进行阐述，不周之处尚请指正。

1 厥阴病的实质及其证候表现

1.1 厥阴病的实质

关于厥阴病的实质问题，诸多医家看法不一，如有谓寒者(程应旄、陈修园、山田正珍等)，有谓热者(柯琴、陆久芝等)，有谓寒热错杂者(吴谦、舒驰远等)。笔者认为这些观点都未能全面反映厥阴病实质，而只是反映了其中的某一个侧面。六经病实质应能准确反映六经所属脏腑、经络、气血及阴阳气化失其生理功能所形成的病理状态。

厥阴，《素问·至真要大论篇》谓之“两阴交尽”，乃言其阴气最少，因此又称为“一阴”；《素问·阴阳类论篇》又云：“一阴至绝作朔晦”，为阴阳转化之枢，阴尽阳生之所。因此一旦厥阴为病，一则阴气极易耗伤，二则阴阳转化失序，阳气不能正常升发，郁闭于内进而乘侮他脏，诸症由生。因此笔者认为，厥阴病的实质应为厥阴肝失疏泄，阳气郁闭。

1.2 厥阴病的证候表现

《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚。”厥阴病证候多变，或寒或热，或寒热错杂，均由郁闭之阳气乘他脏之虚，或犯胃或乘脾所致。

1.2.1 阳郁化热，郁热犯胃 厥阴阳郁化热，郁热犯胃，胃气不降反升，而见“气上撞心”“心中疼热”“消渴”“饥不欲食”“食则吐蛔”等症状，这是厥阴上热的病机。若胃气实，厥阴之郁热犯胃，胃气结而不上逆，热留于胃中而成阳明之证，即张仲景所谓“厥深者热亦深，厥微者热亦微”。若胃实而肠虚，肝之郁热不上犯于胃，而下迫于肠，故当无气上撞心、心中疼热、吐蛔等，而以热利下重为主症。此乃厥阴热证。

1.2.2 肝失疏泄，脾阳失于敷布 厥阴之寒与肝失疏泄、脾阳失于敷布有关。脾主运化水谷精微及升清，其功能有赖于脾阳的敷布，而脾阳的敷布与肝主疏泄密切相关。肝失疏泄，脾之运化、升清功能失司，水谷精微失于运化，阳气不能温煦四末，故见不欲食、四肢厥逆；脾气不升反降，以致清浊不分而见利不止，此乃厥阴寒证。

1.2.3 枢机不利，厥热胜复 厥热胜复是厥阴病的重要特点，张仲景以厥冷与发热交替出现的形式，说明厥阴病的病理机转在于气机的闭与通。厥阴阳气郁闭，枢机不利，阳气不能敷布，四末失于温煦，故四肢逆冷；阳气郁极而发，待枢机畅通之时阳气达表而见发热。阳气的闭与通决定着病势的进退，若阳气来复之势不够稳定，而时进时退则见厥热往复，是谓厥热胜复。若阳复太过，化生内热，必向一处发泄为患，向上熏灼咽喉则发为喉痹，向下蒸迫肠道则发为便脓血，此乃厥阴寒热错杂证。

厥阴之证为阳气郁闭所致，不论寒厥、热厥，郁闭日久均可致阳气生化之机衰败。《黄帝内经》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”胃气垂绝，暴发于外，回光返照而见反能食等除中之象；脾阳虚衰，阴寒至盛，格阳于外，阳气即将衰亡，阴阳离决，而见下利至甚、厥不止等死证。

2 厥阴病的提纲

《伤寒论》326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。[2]”古今医家对于本条能否作为厥阴病提纲，历来存在争议，主要观点归纳起来有以下两种：一是认为可以作为厥阴病提纲，如舒驰远在《伤寒集注》中云：“按此条，阴阳错杂之证也。消渴者, 膈有热也。厥阴邪气上逆, 故上撞心。疼热者, 热甚也, 心中疼热, 阳热在上也。饥而不欲食者, 阴寒在胃也。 强与之食, 亦不能纳, 必与饥蛔俱出, 故食则吐蛔也。此证上热下寒, 若因上热而误下之, 则上热未必即去, 而下寒必更加甚, 故利不止也。[3]”全国中医药院校《伤寒论》五版教材亦持此种观点，认为“此为厥阴病首条，而且上热下寒的证候比较典型，所以一般把他作为厥阴病寒热错杂证的提纲”[2]；一是认为不能作为厥阴病提纲，如俞长荣说：“因为本病复杂多变,故厥阴病篇提不出纲领性的条文”[4]；严世芸认为326条“只能说是厥阴经络、脏腑的部分病证而已”“因为他既无《灵枢·经脉》的唇青、舌卷、卵缩等症状，也没有纲领性地揭示血虚寒厥的当归四逆汤证以及热厥、脏厥、蛔厥乃至其他各种厥证”[5]。

笔者认为本条可以作为厥阴病提纲，因为提纲提示的是疾病实质，而不必包罗万象、面面俱到。厥阴病以肝气逆乱、阳气郁闭、犯胃侮脾为特点，而326条正是反映了这样的疾病实质。厥阴受邪，肝气失于疏泄，阳气郁闭，郁积于中焦，郁而化火，横逆犯胃侮脾，脾胃升降出入失于正常。胃主受纳，其气以降为顺，一旦胃为肝之郁火所伤，失其受纳之功，其气不降反升，上冲心胸，而见“消渴、气上冲胸、心中疼热、饥”等证；脾主腐熟，其气以升为健，一旦脾为肝之郁气所犯，失其腐熟之责，阳气敷布失司，阴寒内生，其气不升反降，而见不欲食、四肢厥逆、利不止等症状。因此本条作为厥阴病提纲，真正体现了厥阴病上下逆乱、寒热错杂、阴阳气不相顺接的病理特点。

3 厥阴病的主证与主方

3.1 厥阴病的主证

正是因为笔者认为，厥阴病由于厥阴肝气失于疏泄、阳气郁闭、犯胃侮脾、上下逆乱、寒热错杂所致，因此厥阴病主证极为复杂多变，其病性因郁气之所犯，或寒或热，或寒热错杂，其证候表现为厥、利、呕、哕、厥热胜复、痉、神志昏厥等。《伤寒论》所言主要为足厥阴肝之病变，未涉及痉、神志昏厥等手厥阴心包证，明清温病学派医家则补充了热陷心包、内闭外脱、痰热蒙闭心包等手厥阴心包证，以及热胜动风、阴虚风动等足厥阴肝经之证，方才使厥阴病主证趋于完整，并为后世寒温统一理论打下基础。

3.2 厥阴病的主方

对于厥阴病主方多数医家认为是乌梅丸，亦有医家认为乌梅丸只能作为厥阴病上热下寒证或蛔厥病主方，而不能作为厥阴病主方。但如果结合厥阴病病理性质与乌梅丸的药味组成来看，当以乌梅丸为厥阴病主方为是。《素问·至真要大论篇》谈及厥阴病治法时说：“风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸泻之。”厥阴之病在肝气郁闭，肆意横逆，肝气不舒则脾胃之职不复。肝体阴而用阳，横逆之肝阳当以阴液涵养之，以健运之脾胃反制之。因此厥阴病治法首在酸甘养阴，平抑肝阳，次以甘温健脾益胃。乌梅丸方中以乌梅为君，加以米醋浸之更增其酸，以滋肝阴、敛肝气之冲逆；人参顾护脾胃以反制肝乘侮；另佐以黄连、黄柏清泄升逆之胃热，干姜、附子、桂枝、细辛、蜀椒温通郁闭之阳气，当归补肝血以涵养横逆之肝阳。全方酸甘苦辛相合，寒温并进，攻补兼施，散收共济，共同助肝主疏泄功能恢复正常。正如《温病条辨》云：“乌梅丸治厥阴，防少阳，护阳明之全剂。”

足厥阴肝气郁滞，横逆犯脾，脾阳失于敷布，不能温煦四末，无以升清降浊，故厥利并见，此时当以温通阳气为务，宜四逆汤。阳气郁闭日久，生化之机衰败，真阳虚衰，脉微而厥，肤冷，此为脏厥。脏厥者，厥阴病之重症，但烦躁中尚蕴含一丝生机，当急灸厥阴经穴，以温通阳气，阳复闭通，则厥逆自愈。

若胃气实、肝气郁极化热，郁热与胃气互结而成阳明之证，或郁热下迫肠道成厥热下利之证。阳明热厥之证虽四肢厥冷，因其胃家实仍当“厥应下之”。厥热下利之证为厥阴经邪热下入于大肠，故治宜清热燥湿、凉肝解毒，白头翁汤主之。

4 厥阴病的类似证

张仲景在《伤寒论》的写作之中，设置类似证是其重要的写作方法及特点，提示后人同中辨异，细心揣摩其辨证方法。在厥阴病篇中，由于厥阴病证候复杂多变，因此其类似证更多，混杂其间给人以混沌不清的感觉。其实如果认真梳理会发现，厥阴病篇诸多类似证都是围绕着上热下寒、厥在展开。

干姜黄芩黄连人参汤证为其人患胃热脾寒之呕吐，医者误用吐下之法更伤阳气，下寒更甚，从而邪热内陷形成上热下寒、寒热格拒之证。本证虽有上热下寒之象，但无肝气逆乱、阴阳气不相顺接等病机，因此只是厥阴病的类似证，以资与厥阴病提纲证相鉴别。

麻黄升麻汤证亦为医者贸然大下后，致正气损伤，邪气内陷。中阳下陷，伏郁于里，不能达于四末，故手足厥逆；脾阳亏虚，运化无权，故泄利不止；大下后，阴阳皆伤，阳气内郁，故寸脉沉而迟，下部脉不至；邪热内陷，痹阻咽喉，灼伤血络，故咽喉不利，唾脓血。本证虽有厥逆、泄利，伴见咽喉不利、唾脓血，其病机亦属上热下寒、寒热错杂，但其热为邪热内陷，肺气郁闭，非阳复太过所致。因此，本方中以麻黄发越郁阳，升麻解毒、利咽喉，当归和血，助升麻同治咽喉之证，又能抑制麻黄升散太过。张仲景将本证置于厥阴病篇中，正是考虑其证情复杂，病机为邪气内陷，阳气伏郁，肺热脾寒，而将其与厥阴病阳复太过相鉴别。

至于血虚寒厥证、痰厥证、水饮厥证虽然都有手足厥逆的症状，也以阴阳气不相顺接为发病之机转，但均非肝气逆乱所致，其或因寒邪凝滞经脉，气血运行不畅，或因痰阻胸中，阳气郁遏，不能通达四肢，或因胃虚水停胃脘，中阳被阻不能外达，因此均不属于厥阴病。张仲景此中深意当细细揣摩。

综上所述，厥阴病并非无迹可寻，如果我们结合其生理功能、病理机制仔细分析原文所蕴含的深刻内涵，会发现厥阴病实质是肝失疏泄，阳气郁闭，犯胃侮脾，其主证当属上热下寒、寒热错杂之证，证候表现为厥、利、呕、哕、厥热胜复、痉、神志昏厥等，其中痉、神志昏厥由后世温病学派医家补充完整，这是厥阴病篇的主线索，循此主线对于我们理解厥阴病篇有着很好的指导意义。