贺玥名老中医辨治痛经经验*

周一民 贺 玥

贺玥，女，1950年生，副主任中医师，镇江市名中医，为孟河医派马派之支流——丹阳贺氏医派开创者贺季衡的嫡系传人。2015年入选成立全国基层名中医药专家传承工作室。贺玥承袭家学，长于运用贺派辨证及用药治疗妇科疾病及内科杂病，临床经验丰富，疗效肯定，成为当地具有显著特色的中医流派代表人物之一。笔者有幸跟师于门下学习，受益颇多，现将贺老师治疗痛经的经验总结介绍如下。

痛经是妇科常见疾病，属于中医“经行腹痛”范畴，临床表现多为经期或行经前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚则剧痛难忍，并伴有恶心呕吐，头昏厥逆等。西医则将痛经分为原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经又称功能性痛经，多见于青少年女性，生殖器官无器质性病变。继发性痛经则常见于育龄期妇女，多由盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎或宫颈狭窄等引起[1]。

1 病因病机

《诸病源候论》为痛经的病因病机奠定了理论基础，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气，客于胞络，损伤冲、任之脉”[2]。元代朱丹溪《丹溪心法·妇人》云：“经水将来作疼者，血实也，一云气滞。四物加桃仁、黄连、香附”[3]，认为此病的病因病机为气滞血实。孟河医派各医家对痛经病因病机的论述散在见于各自的医案中。《丁甘仁医案调经类》1则医案中治吴女，“经事衍期，临行腹痛，血室有寒，肝脾气滞。血为气之依附，气为血之先导，气行血行，气止血止，欲调其经，先推其气，经旨固如此也”[4]，治疗上予严氏抑气散，加入温通之品，病机及治疗着眼于气血，气行则血行，血畅则痛止。贺季衡在其医案中对痛经的病因病机论述有“气瘀凝滞，荣卫失和，冲任不调”“热结血分，肝胃失和”“血虚生热，荣卫不和，加以肝失条达，气火易于升腾”“冲带二脉已伤，荣卫失和，肝气横梗”“血瘀气滞、肝胃失和”[5]等，表明气滞血瘀、瘀热、血海空虚、冲任不调等为痛经常见病因病机。在贺氏医派的传承中，基本沿袭了对病因病机的认识。

贺老师认为痛经发生的病因为外感寒湿，饮食失调，情志不畅及素体禀赋不足，血海空虚，肝肾、冲任亏虚。基本病机为肝气郁结，血行不畅，经脉不通。血瘀者，因体质而异分为寒瘀或湿热瘀结。气帅血行，气行滞缓则血流必定艰涩，湿热胶着难化，瘀血阻滞胞宫，不通则痛。肝为藏血之脏，肝血不足，血海空虚，子宫失于濡养，不荣则痛。女子月经依时而下取决于肾气的盛衰。肾的功能异常，也会影响月经。女子痛经病的形成也与冲任有关。冲为血海，任脉为阴脉之海。《万氏妇人科》中认为妇人经候不调有三：一曰脾虚，二曰冲、任损伤，三曰脂痰凝塞。冲任内伤，冲任失守，经事失其常而致月经诸病。综上，可见此病涉及的脏腑经络主要有肝、脾、肾、胞宫、冲任等。

2 辨证论治特色

2.1 常见证型贺老师认为此病临床常见证型有气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀结、气血亏虚及肝肾不足等。气滞血瘀型常见有肝气不舒表现，如受情志影响而发病，经前乳房或小腹胀痛，经行不畅，胸闷不舒，脉弦等。寒凝血瘀型可有小腹冷痛，受凉加剧，形寒肢冷，脉沉紧等表现。湿热瘀结可见面红、腹痛灼热拒按，带下色黄臭秽，小溲色黄，苔黄腻，脉滑数等。气血亏虚型可见月经量少、色淡、颜面不荣，或经行将净甚则经后腹痛。肝肾不足型可见经期或经后腹痛绵绵，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡红，苔薄白，脉沉细等。

2.2 常见兼证部分痛经患者经期伴有腹泻，贺老师认为多为肝旺克脾土所致，在辨证用药基础上，会酌情加用炒白术、肉豆蔻、砂仁等以健脾和胃止泻。患者经前或经期亦会出现痤疮加重，多为湿热蕴结皮肤所致，处方中酌情予大青叶、忍冬藤、赤芍、五加皮、薏苡仁等清热利湿凉血之品。

2.3 治疗原则治疗此病需分虚实论治。实证以疏肝理气、活血化瘀为基本大法。寒凝经脉者，治以温化；湿热者，辅以清热凉血化湿；虚证表现为气血亏虚者，益气养血。肝肾不足者，以补益肝肾、调冲任为主。临床上，此病常虚实夹杂为患，临证多以泻实补虚调和之法统筹兼顾。

3 遣方用药特色

3.1 用药平和轻灵治病标本兼顾用药法度上，有“王道”和“霸道”之分。王道之法讲究缓补气血阴阳，辅以祛邪，待正气足而病退身安。霸道之法立足祛邪为先，应用猛药重折病势，邪去之时不免伤正。两者各有优劣，也各自有应用的时机。随着时代发展，中医临床遇到的疾病已然发生改变。痛经在妇科疾病中则属于慢病范畴。贺老师用药平和轻灵，药味也相对固定，多立足气血阴阳，扶正以祛邪，达到标本兼顾的目的。

3.2 理气活血治其标培补肝肾固其本气能行血，亦能摄血，故气为血帅，气行则血行。气的生成依赖血的濡养，故血为气之母。贺季衡医案中记载治疗费氏经行腹痛时，认为此为“荣卫失和，肝气横梗”[5]而来，治以理气和营，养血调经。王雅娟等[6]研究孟河医派先贤马培之先生对月经病的治疗重在调和肝脾，一方面补益肝脾；另一方面，通过疏肝、宽中、宣肺、活血等令气机舒展。气血充盈，气血畅达，月事按时而下。

贺老师治疗痛经，传承家学，以理气活血、调气和营贯彻始终，辅以平补气血、培补肝肾。平补气血多选当归补血汤。孟河医家费伯雄《医方论》理血之剂中述“至精求之，以为凡治血症，当宗长沙法，兼用补气之药，无阳则阴无以生，此论最确”。黄芪、当归平补气血，又能活血，考虑既能防止祛邪伤正，又能不助长邪气，以防恋邪。培补肝肾常用药有制黄精、益智仁、山萸肉、鹿角霜、生地黄、熟地黄、女贞子、墨旱莲等。疏肝理气药常选醋柴胡、木香、金铃子、青皮、月季花等。平抑肝阳多选用白蒺藜、干地龙、杭菊花等。活血多选血中气药，即入血分能行血中之气的药物，如川芎、郁金、香附等。王妍等[7]总结魏绍斌教授治疗月经病的对药就有当归配川芎，取寓疏于补之义。还有既能活血又能利湿的益母草、泽兰等均是贺老师常用药物。

3.3 温化辛通苦泄降气以畅达气机辛味药“能散能行”，行者，行气血也。散者，散寒湿邪气也。辛开苦降法是治疗脾胃升降失常所致寒热错杂病证的治疗法则，广泛用于多种脾胃系统疾病的治疗[8]。贺老师善于将此法应用于痛经病治疗。这也是贺氏医派治疗内科、外感等疾病常用的治法之一，即“苦辛通降”。贺老师常以炮姜、吴茱萸、小茴香等辛温药温化寒瘀，益母草、泽兰苦泄降气，配合起来辛开苦降恢复气机升降，旨在达到畅达气机，气行痛缓的目的。

3.4 灵活运用对药效专力宏。贺老师临床开方喜用小方对药，应用此类药物时，多能做到心中有底，效专力宏。如吴茱萸配白芍，温经汤中有此二药相配。贺季衡治疗月经病、脘腹痛、便结等，方药中常用大白芍(吴茱萸拌炒)柔肝缓急止痛。吴茱萸味辛性热，温阳散寒。周岩在《本草思辨录》中谓：“肝病者脾必病，吴茱萸能入肝驱邪，化阴凝为阳和，脾何能不温，腹痛腹胀何能不治”。白芍味苦性微寒，柔肝养阴，缓急止痛。马晓娟[9]采用腹腔注射己烯雌酚与缩宫素制备原发性痛经模型，通过试验证明白芍、炙甘草药对具有镇痛作用，其通过抗氧化应激及镇痛作用达到治疗效果。吴茱萸和白芍两药相合，散寒不致伤阴血，平肝不使抑肝气，相辅相成又相互制约。香附配郁金，血中气药，行血中之气。益母草配泽兰，活血利水，可相须为用。蒲黄、五灵脂，即失笑散，历代医家治瘀血内结多用之。

3.5 冲任虚损补之以血肉之品贺老师治疗女子经病常用药物有阿胶、龟甲、醋鳖甲、鹿角、鹿角霜等。如患者先天禀赋或后天流产等导致肝肾亏虚，冲任不足，贺老师在常规运用生地区、熟地黄、制黄精、山萸肉、续断等草木之药外，都会酌情加入阿胶、龟板、鹿角等血肉有情之品。温病大家叶天士曾言：“五液全涸，草木药饵总属无情，不能治精血之惫，故无效，当以血肉充养，取其通补奇经”。在贺老师早期医案中，这些药物比较常见，该用则用。但目前因这些药品价贵，贺老师考虑患者经济负担重，逐渐少用，或以鹿角霜、阿胶珠等代之，或干脆弃之不用。医者仁心，心系患者，值得后辈学习。

4 医案举例

4.1 气血瘀滞证王某某，女，32岁。2017年10月17日初诊。痛经绵延有年，周期尚正，经前感乳房胀痛，行时腹痛，其色尚正，血块不多，脉弦细，苔薄。辨为痛经——气血瘀滞证。治当疏肝调冲，理气活血。处方：当归15 g，醋柴胡9 g，炙黄芪15 g，白芍9 g，吴茱萸4 g，炮姜6 g，郁金9 g，五灵脂(包)15 g，炒蒲黄(包)10 g，肉桂6 g，丹参15 g，红花10 g，木香9 g，泽兰15 g。7剂，水煎服，每日1剂。2017年11月3日二诊：经事已行(10月30日—11月7日)，此次经行腹痛已轻，乳房胀痛亦减，稍有小血块，色尚鲜，量尚可，脉细，苔薄，治当原法出入。处方：当归15 g，醋柴胡9 g，炙黄芪15 g，白芍9 g，吴茱萸4 g，炮姜6 g，五灵脂(包)15 g，炒蒲黄(包)10 g，木香9 g，益母草15 g，红花9 g，郁金9 g，泽兰15 g，炙甘草6 g。继服7剂。

按：患者以经行腹痛就诊，其痛经绵延数年，伴随症状仅有经前乳房胀痛，无明显寒热倾向，脉弦细，苔薄，辨为气血瘀滞型。治以理气活血。当归、炙黄芪补益气血；吴茱萸祛寒行气止痛，与养血柔肝、缓急止痛的白芍配伍；失笑散通利血脉、消瘀止痛；木香、郁金、丹参、红花行气活血，少佐炮姜温经散寒。二诊诸症减轻，原方调整加益母草、泽兰苦辛通降，活血利水，平调寒热。方中以行气活血祛瘀为主，兼顾平补气血，使邪去不伤正；苦降辛通，恢复气机升降，收效满意。

4.2 寒凝血滞证唐某某，女，33岁。2016年10月19日初诊。患者近2年来每逢经前或行经时小腹冷痛，得温则舒，经量少，色紫黯有块，小便清长，经行时伴腹泻，带下不多，无呕吐，刻下经事方净，胃纳如常，二便通调，夜寐尚可，苔白，脉沉细。辨为痛经——寒凝血滞证。治当温化。处方如下：当归15 g，炙黄芪15 g，肉桂6 g，炮姜6 g，白芍9 g，吴茱萸4 g，益母草15 g，香附9 g，郁金9 g，丹参10 g，五灵脂(包)15 g，生蒲黄(包)10 g，木香9 g，泽兰15 g。7剂，水煎服，每日1剂。2016年10月26日二诊：刻下无特殊不适，带下色稍黄，感腰膂畏寒，脉细，苔薄。治当原法出入。处方：当归15 g，炙黄芪15 g，白芍9 g，吴茱萸4 g，肉桂6 g，炮姜6 g，香附9 g，丹参15 g，红花9 g，杜仲15 g，山萸肉9 g，鹿角片15 g，五灵脂(包)15 g，生蒲黄(包)10 g，泽兰15 g。7剂，水煎服，每日1剂。11月2日三诊：腰膂畏寒已轻，带下色黄，余如常。脉弦细，苔薄黄。治当原法出入。处方：熟地黄15 g，当归15 g，炙黄芪15 g，肉桂6 g，炮姜6 g，赤芍、白芍各12 g，吴茱萸4 g，香附9 g，郁金9 g，丹参15 g，五灵脂(包)15 g，生蒲黄(包)10 g，椿根皮15 g，木香9 g，泽兰15 g。7剂，水煎服，每日1剂。11月9日四诊：经事先期1周而行(11月7日—11月12日)，腹痛已轻，其色渐鲜，血块亦少。脉细，苔薄。原法出入。处方：当归15 g，炙黄芪15 g，赤芍、白芍各12 g，吴茱萸4 g，郁金9 g，丹参15 g，红花9 g，桃仁15 g，五灵脂(包)15 g，生蒲黄(包)10 g，香附9 g，炮姜6 g，木香9 g，泽兰15 g。7剂，水煎服，每日1剂。11月18日五诊：经行已净，此次经行腹痛明显好转，其量较前多，色尚正，血块不多。刻下惟腰痛颇甚，带下尚可。脉细，苔薄。以原法出入。处方：熟地黄15 g，当归15 g，炙黄芪15 g，山萸肉9 g，红花9 g，杜仲15 g，鸡血藤15 g，桂枝9 g，续断15 g，炮姜6 g，益智仁15 g，五灵脂(包)15 g，桑寄生15 g，丝瓜络6 g。7剂，水煎服，每日1剂。

按：本案患者痛经的特点为冷痛，得温缓解，月经色紫黯有块，经行腹泻，小便清长，故应辨为寒凝血脉证。叶天士在《叶选医衡》论：“盖气，血之帅也。气行则血行，气止则血止，气温则血活，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行”。故本案治疗原则侧重温经散寒，祛瘀止痛。单从方药来看，貌似每诊所书之方大同小异，所以完全可以在后面的处方过程中以原方加减代替，省去繁琐的再次处方。贺老师医案均为自己书写，理法方药精简清晰。患者的每1次就诊即是贺老师完成整个辨证论治的过程展现。在这则医案中，可以略微窥探出贺氏医派诊治及用药特色。在临床上，贺老师针对疾病更注重病因病机及治疗法则的把握。贺老师虽师承家学，但并不以祖传秘方惑世，理法精当，足以让后学者推衍而行之。心中有法，处方有序，自然能收效颇良。温经散寒者，多用炮姜、吴茱萸、肉桂、小茴香等，这些药多作用于下焦为主。理气调经者，多选用木香、香附、郁金等。补气血多选用炙黄芪、当归。活血多用失笑散、丹参、红花、益母草、泽兰、桃仁等。补肝肾选用熟地黄、制黄精、山萸肉、鹿角片等。同时，根据患者有腰痛，加用杜仲、桑寄生、丝瓜络、鸡血藤等补肾通络之品；带下色黄，加用椿根皮等清热利湿。贺氏医派用药讲究轻灵醇正。“轻灵”即用药的“量”，药量相对较小，以防孟浪伤正。“醇正”即用药的“质”，精良考究，当用则用，绝不畏首畏尾。

5 总结

贺老师认为“痰饮、湿热、瘀血等病邪阻滞冲任，冲任闭阻，通利失司可致痛经”[9]，另外气血亏虚、肝肾不足等亦可导致此病。痛经辨证首先要注意辨清虚实。临床上可见虚实夹杂，以虚少实多为多见。实者不外乎气滞、寒凝、湿热、血瘀所致。虚证则往往是气血两虚、肝肾不足。虚实夹杂之证在治疗上则需要施以虚实并治。明确了痛经发病的机制，治疗就可以针锋相对，直达病所。治疗过程中，行气活血祛瘀止痛贯彻始终，恢复气机升降，兼顾补益气血及培补肝肾。生活调摄方面注意以下几个方面：合理膳食，清淡并注重营养均衡；平素注意保暖，切忌贪凉；情绪保持舒畅；适当进行体育锻炼，增强体质。衣食住行各个方面注意得当，从而促进疾病向愈。