腰-盆-髋整体调整治疗产后腰痛临床研究

吴铅淡 翁文水 李中钦 苏霄乐 杜诚恳

产后腰痛(Postpartum low back pain, PLBP)是指产褥期内出现腰臀部疼痛，可伴有下肢酸胀、疼痛不适。研究表明[1]，妊娠后期腰背痛的发生率为20%～90%，约25%患者可持续到产后2～3年，且15.3%患者存在持续性的腰痛，若未及时干预可能持续终身[2]。目前，非甾体类抗炎药为常规治疗手段，但其存在胃肠道不良反应且影响哺乳。推拿手法作为中医传统治疗方法，具有疗效佳、绿色安全、无毒副作用等优势，然而传统推拿手法对PLBP的诊治大多局限在“骶髂关节和耻骨联合损伤”方面[3-7]。笔者在临床中发现多数PLBP患者存在腰椎-骨盆-髋关节复合体功能紊乱的问题，故应用腰椎-骨盆-髋关节整体调整手法治疗PLBP患者，取得了显著疗效。为客观评价腰椎-骨盆-髋关节整体调整手法的疗效，故进行本研究，以期为PLBP诊疗规范的优化提供依据和思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年7月—2021年6月于泉州市正骨医院产后腰痛门诊就诊的PLBP患者66例，应用随机数字表法将其分为治疗组34例和对照组32例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准参照产后腰椎-骨盆复合体疼痛综合征的相关研究[1]及《中医风湿病学》[8]：(1)症状：产后出现腰臀部、耻骨联合处及腹股沟区疼痛，可伴下肢酸胀、疼痛不适。(2)体征：腰椎棘间、腰骶关节、骶髂关节、耻骨联合可有压痛，骨盆分离挤压试验及四字试验阳性，直腿抬高试验阴性；(3)辅助检查：立位腰椎正侧位及骨盆平片显示：腰椎生理曲度改变，腰椎棘突旋转，双侧髂嵴不等高，髂骨前后旋转、上下移位，耻骨联合间隙增宽或上下错位。

1.3 纳入标准分娩后1个月内发病；年龄20～40周岁；产前无相关腰痛病史；产后腰痛症状持续或反复发作3个月及以上；VAS评分≥5分；患者知情同意。

1.4 排除标准合并肿瘤、结核、骨折等严重器质性疾病者；既往有腰椎或骨盆手术史和外伤史；合并盆腔炎等其他妇科疾病者；属于风湿免疫系统、神经系统等其他疾病引起的腰痛患者；合并有抑郁症等心理疾病者；未完成规定疗程者。

1.5 方法

1.5.1 对照组采用传统推拿手法，参照《推拿学》[9]中骶髂关节紊乱症的推拿治疗方案。(1)理筋手法：患者俯卧，术者在患者腰臀部施以按揉法、法、弹拨等理筋手法放松腰椎骨盆周围软组织；(2)正骨手法：骶髂关节旋前错位采用单髋过屈复位法，骶髂关节旋后错位采用单髋过伸复位法；(3)结束手法：术者在患者腰背两侧及骶髂部使用擦法，以皮肤透热为度。20 min/次，1次/d，5次/周， 2周为一个疗程，治疗10次后进行疗效评估。

1.5.2 治疗组采用腰椎-骨盆-髋关节整体调整手法(理筋手法及结束手法同对照组)，正骨手法采用腰椎-骨盆-髋关节整体调整疗法，治疗前先对髂后上棘、髂前上棘、骶骨沟、骶骨下外侧角、坐骨结节、耻骨联合、腰椎棘突进行触诊，结合X线片确定腰椎及骨盆的错位类型，根据不同的错位类型采取相应的手法加以纠正，具体步骤及操作方法：(1)腰椎正骨手法采用改良腰椎定位斜扳法[10]：患者健侧卧位，健侧下肢伸膝轻度屈髋位，患侧下肢屈膝屈髋位。医者一手牵拉患者下侧上臂带动肩部前移，另一手牵拉患者健侧下肢带动腰椎前屈，至偏歪棘突相邻椎间隙张开。然后一手固定患者上侧肩部，另一手肘固定患者臀部，双手反向快速、小幅度扳动予以整复。(2)骨盆手法:分为耻骨联合错位、髂骨错位、骶骨错位3类。①耻骨联合错位调整方法[11]：患者仰卧，双下肢屈髋、屈膝，双足平踩于床面，医者立于床侧并将双手放于患者双膝关节两侧，嘱患者双髋关节以最大力1/3的力量抗阻力外展10 s，重复3次。接着医者将紧握的拳头置于患者两膝之间，嘱其双膝紧压拳头内收，此过程中常可听见关节的弹响声(空化现象)。②髂骨向上错位调整[11]：患者取仰卧位，健侧下肢屈膝90°。医者立于患侧、以双手握住患侧踝关节先内旋患侧大腿以锁定髋关节，并向足侧牵拉至束缚点，嘱患者对抗阻力上提骨盆10 s，在收缩放松阶段继续牵拉患者下肢至新的束缚点，重复3次。髂骨前旋错位及后旋转错位调整[10]：髂骨前旋错位采用改良斜扳法(术者双手着力点：肩、坐骨结节)，医者以一手按压患者肩部，另一手按住患侧坐骨结节处，体位及操作要点同腰椎改良斜扳法；髂骨后旋错位采用改良斜扳法(术者双手着力点：肩、髂后上棘)，操作体位及要点同前旋错位。③骶骨错位可分为4种类型[10]：前倾错位、后倾错位、骶骨前侧倾错位、骶骨后侧倾错位。后倾错位调整：患者俯卧、腹部垫枕，双下肢外展分开身体放松，医者以双手掌根重叠放于患者后凸骶骨下端，嘱患者咳嗽，待其咳嗽肌肉松弛时将骶骨向患者腹侧头侧冲击，即可复位；前倾错位调整：采用改良斜扳法(术者双手着力点：肩、骶骨下端)，体位及操作要点同前。骶骨前侧倾错位：患者体位改为患侧在下侧卧位，医者加力推扳的着力点则移到骶骨外下缘，推冲方向指向患侧髂前上棘；骶骨后侧倾错位：患者体位改为患侧在下侧卧位，医者加力推扳的着力点则移到骶骨底外缘，推冲方向指向患侧髂前上棘。(3)髋关节手法[10]：①内旋摇髋法：患者仰卧，健侧下肢伸直，医者一手掌固定患侧膝前，另一手握住踝部，双手先带动患侧髋关节外展外旋，然后再屈曲、内收、内旋，重复5～10次。本法适用于髂骨前旋错位整复后和缝；②外旋摇髋法：体位及操作要点同上，摇髋顺序改为先内收、内旋，再屈曲、外展外旋，本法适用于髂骨后旋错位整复后和缝。1次/d，5次/周，共治疗10次后进行疗效评估。

1.6 疗效评定方法疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)，分值为0～10分，0分为无痛，10分为难忍之剧痛，分值越高表示疼痛程度越重。功能障碍情况采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评定，包括疼痛程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社会活动、旅游10项内容，每项评分为0～5分，ODI得分越高，表明功能障碍程度越严重。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后VAS评分比较2组治疗前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗2周后，2组VAS评分较治疗前均显著降低(P<0.001)，且治疗组VAS评分下降值显著大于于对照组(P<0.001)，见表2。

表2 2组患者治疗前后VAS评分比较 (分，

2.2 2组患者治疗前后ODI评分比较2组治疗前ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗2周后，2组ODI评分较治疗前均显著降低(P<0.001)，且治疗组ODI评分下降值显著大于对照组(P<0.001)，见表3。

表3 2组患者治疗前后ODI评分比较 (分，

3 讨论

3.1 产后腰痛与生物力学失衡产后腰痛的相关影响因素很多，其发病机制复杂，目前已经明确的主要影响因素有：生物力学失衡，内分泌水平变化，血液循环系统及神经系统改变，其中生物力学失衡是主要影响因素[1,12]。骨盆腰椎生物力学失衡会引起腰椎骨盆周围组织的生化、病理、解剖结构的变化，且二者常互相影响。妊娠期的生理变化会引起腰椎骨盆的静态稳定性和动态稳定性下降，与产后腰痛密切相关[13]。孕妇妊娠早期分泌的孕激素、雌激素、松弛素会导致关节、韧带松弛，在松弛素与雌激素协同作用下，骶髂关节和耻骨联合变得松弛，易发生分离和移位，影响骨盆环结构的稳定性。耻骨联合腔隙正常为4～5 mm，孕产妇可生理性增宽2～3 mm，但是当分离程度>10 mm 时可能会出现疼痛症状[14]。妊娠中晚期期孕妇腹部质量明显增加，身体重心前移引起腰椎曲度变大、骨盆前倾、膝关节超伸，同时腰椎的轴向负荷增大、加速腰椎后关节及椎间盘退变，以上因素会导致腰椎-骨盆的静态稳定性降低。妊娠中后期孕妇胎儿质量增加、腹部增大，盆底肌及腹部肌肉尤其是腹横肌被过度拉长，分娩过程中盆底肌可能进一步损伤，这些因素都会直接导致核心肌群的无力，从而引起腰椎-骨盆的动态稳定性下降[12]。

3.2 腰椎-骨盆-髋关节复合体概念及临床意义骨盆为人体重力中心、生物力学中心和腰椎-骨盆-髋关节复合体的姿势中心，组成人体躯干的基底部，起着连接脊柱和下肢及支持腹部的作用，骨盆的状态直接关系到人体能否维持正直姿势。同时由于脊柱与骨盆及下肢在功能结构上构成一个复合体，脊柱及下肢的力学机制与骨盆密切相关，两者相互影响。腰-盆-髋共轭系统学说发现，正常步态周期中，髂骨及骶骨可通过扭动来协调髋关节与腰椎的多轴平衡，使得人体运动中更加省力和灵活。骨盆倾斜会引起脊柱代偿性侧弯，脊柱侧弯也会导致骨盆代偿性倾斜，脊柱的生物力学失衡可表现在左右失衡或前后失衡；骨盆紊乱同样也会引起双下肢空间轴线的偏移，影响髋、膝、踝及足部力学稳定性。骶髂关节与髋关节很大程度上共享一组肌肉群，髂骨的旋前旋后，引起髋臼及股骨头的上移和下降，会引起长短腿；髂骨的内旋或外旋，出现阴阳腿。髂骨的旋转可引起髋臼空间位置的改变，引起双侧股骨头受力不均匀，进一步引起双下肢力学失衡，从而出现髋、膝、踝各关节的退变。因此在考虑骨盆问题时不能仅停留在骶髂关节或耻骨联合的局部，需要引入“腰椎-骨盆-髋关节复合体”这一运动生理概念，包含L4-5、L5-S1、双侧骶髂关节、双侧耻骨联合、双髋关节等运动单元的功能复合体系，在诊断及治疗时充分考虑这一复合体中各运动单元的耦合运动和协同作用[10]。

3.3 中医学对产后腰痛的认识隋代《诸病源候论》首次记载“产后腰痛”病证名，历代医家对该病的描述不尽相同，与之相关的病名有“产后痹”“产后遍身疼痛”“产后风”“产后伤寒”等。中医学认为产后腰痛的发病机制是：妇人产后体虚，外感外邪，属于本虚标实，以冲任受损及肝脾肾不足为本，感受外邪为标[15，16]。中医骨伤科对产后腰痛的诊治大多局限于耻骨联合损伤和骶髂关节损伤，而且对骶髂关节损伤的研究。实际上仅涉及髂骨错位，尚无关于骶骨错位的临床研究[3-7,17]。

3.4 基于生物力学原理的腰椎-骨盆-髋关节整体调整治疗思路通过对产后腰痛的生物力学分析发现，产后腰痛与腰椎-骨盆生物力学失衡密切相关，骶髂关节、耻骨联合关节、腰椎小关节结构改变和功能紊乱是产后腰痛的主要影响因素，而腰椎-骨盆-髋关节复合体中各运动单元在生理及病理状态下都是密切相关的，中医骨伤科对产后腰痛的研究局限于耻骨联合及骶髂关节。笔者在临床中以中医整体功能观结合现代医学骨盆脊柱生物力学研究结果为指导思想，把包含L4-5、L5-S1、双侧骶髂关节、双侧耻骨联合、双髋关节功能复合体系的结构及功能紊乱，通过中医理筋手法及正骨手法进行整体调整，理筋手法可通过解除肌肉痉挛、改善血液循环及内环境等机制来提高腰椎骨盆周围的肌肉力量，从而恢复骨盆-腰椎的动态稳定。正骨手法着重通过调整腰椎、骨盆各关节的位置及力线，来恢复骨盆-腰椎系统静态稳定，两者结合，筋骨并重，可达到骨正筋柔、筋骨平衡的目的[18]。

本研究结果表明，治疗组及对照组患者在完成2周的疗程后，VAS评分及ODI评分均较治疗前显著改善，且治疗后组间比较治疗组优于对照组。因此腰椎-骨盆-髋关节整体调整手法治疗产后腰痛优于传统推拿手法，值得临床推广应用。