基于针刀保守治疗轻中度腕管综合征的研究进展*

曲 芳 樊劲冲 陈俭波

腕管综合征(Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是指正中神经在腕管内区域通过时受到卡压出现的以手部或者腕部疼痛、无力或麻木为主要临床表现的一类常见周围神经卡压综合征。临床主要表现为桡侧3个半手指区域麻木、疼痛，在夜间或清晨时更明显，疼痛有时可放射至肘关节，有时以拇指外展受限、无力对掌、动作不灵活为主。研究表明，在一般人群中CTS的发病率为1%～10%，女性发病率通常是男性的2～4倍，CTS在任何年龄段都可以患病，但高峰期通常在45～54岁，有时可发生双侧同时受累，优势手通常更易受累且程度较严重[1]。目前，临床上有多种治疗CTS的方法，主要可以分为保守治疗和手术治疗。其中中医的保守治疗具有独特的优势。而中医保守治疗中尤以针刀治疗效果为好。

目前，临床常采用顾玉东[2]分型，将CTS分为轻、中、重度3型，按照正中神经支配区域的感觉、大鱼际肌、对掌功能、两点辨别觉及正中神经末端运动潜伏期作为评估标准。临床上通常轻中度患者通过保守治疗即可取得明显的临床疗效，但重度和保守效果不佳的CTS患者则建议尽早选择手术治疗，可有效避免正中神经长期受到卡压导致的不可逆的损伤。

1 中医对CTS的认识

中医将其归为“痹证”“筋伤”等范畴，认为此病多由慢性劳损、气血瘀滞、寒湿浸淫等导致腕部的经脉阻滞，气血津液运行不畅所致筋肉失去濡养，痹着筋骨而致关节疼痛，肌肤麻木不仁，手腕活动不利[3]。如《素问·痹论》中提到的：“所谓关节痛，各有各的时间来感受风的沉重、寒冷和潮湿”。临床上常见的中医治疗CTS的方法包括有针灸、推拿、中药熏洗及针刀治疗，而目前，临床应用最广泛的是针刀治疗，以其治愈率高、复发率低得到了国内医生的广泛认可。

2 西医对CTS的认识

CTS的病因较为复杂且形式多样，至今尚不明确，大抵分为内因和外因。内因是腕管内积减少、腕管内积增加或神经疾病，外因包括诸如慢性劳损、感染、骨折、肿瘤、内分泌和体液因素等。近年来研究表明，该病还可能与全身性疾病及遗传有关。

CTS的病因较为复杂，临床症状各异。CTS的典型临床表现为桡侧3个半指(拇、食、中桡侧半环指)麻木、疼痛、感觉异常。通常伴有针刺感、灼痛、肿胀或紧张。其早期症状可间歇性、进行性加重，尤其是在夜间或清晨，且多与睡眠体位有关。体查中以手掌叩击试验(Tinel’s征)、屈腕试验(Phalen’s征)作为此病重要的阳性体征。中后期随着病情进一步加重时还可出现大鱼际肌萎缩、握力减弱、拇对掌及外展活动受限、拇指灵活度及对捏能力不断下降。有些严重者，会有皮肤发绀、发白发冷，腕关节肿胀无力，甚至指尖坏死、皮肤溃疡等。严重时，神经营养不良会造成手指体损伤[4]。

3 针刀治疗CTS机制

针刀是以中医基本理论为指导，将针刺入人体但发挥刀的治疗作用，通过切、割等方法松解病变处的筋膜与粘连组织，恢复组织原有形态，改善局部血液循环，从而起到改善功能的作用[1]。CTS主要是由于腕横韧带及腕管内软组织长期受累导致的慢性炎症，进而硬化粘连，使得腕管内体积减小，导致正中神经受到卡压，从而出现的各种各样临床症状；而针刀通过切割松解腕横韧带粘连的病变组织，使肌肉得到松解，受压迫的神经血管复原，使腕部气血畅通，达到“通则不痛”。近年来，采用针刀治疗CTS的临床报道呈现上升趋势，且临床疗效多为满意。

张开勇等[5]标记掌长肌腱，在腕横韧带尺侧缘近侧点，腕远横纹以远5 mm处和尺侧缘腕横韧带远侧点，腕远横纹以远10 mm处各取一点，定为针刀进针点进行常规针刀治疗。该方法相比对照组口服塞来昔布、维生素等药物配合支具固定在临床上取得更好疗效。陈金辉等[6]运用类似改良术治疗CTS患者94例，将进针点定于尺侧腕屈肌及桡侧腕屈肌内侧缘，采用Kelly评分标准，结果发现观察组的总有效率可达95.74%，相对于对照组的85.11%有效率，表明临床症状改善明显，效果显著。李有成等[7]分别在远侧腕横纹尺侧腕屈肌腱内侧缘及其远端2.5 cm，远侧腕横纹桡侧腕屈肌腱内侧缘及其远端2.5 cm各定一点，作为针刀治疗的4个进针点，结果在30例病例中，总治愈率达到100%。说明对于轻中度CTS的治疗来说，针刀治疗可以起到明显的治疗作用，如今也已广泛用于临床，得到了国内医生的广泛认可。

4 针刀结合其他中医疗法

4.1 针刀治疗联合揿针疗法揿针是通过毫针的留针法发展延伸而来，通过长时间对于穴位的刺激从而提高针刺治疗效果，目前，广泛应用于慢性虚证。且已经被证实揿针可以通过改善穴位的局部代谢，促进临近损伤神经修复及局部功能恢复[8，9]。弓臣等[10]在掌长肌腱桡侧和桡侧腕屈肌腱尺侧压痛处取2～4点行针刀治疗后，加用揿针治疗(主穴取患侧大陵、内关，根据辨证选取患侧间使、外关、阳溪、阳池、阳谷、列缺、鱼际、内劳宫、合谷等穴)，埋针2天，1周后同法再次行针1次。结果证明试验组功能改善程度显著优于单纯采用针刀治疗组。说明上述穴位具有理气活血通络的作用，可改善手腕部气血不荣，肌肤麻木不仁等症状，配合针刀治疗确实可以在临床起到良好治疗效果。

4.2 针刀治疗联合中药外治中药外治法根据温热疗法理论，将中药制成汤剂并将患肢浸泡其中或将中药做成药包后外敷于患处以温通活血等作用改善腕部麻木、疼痛等症状，选取舒筋通络、活血止痛为主的药物[11]。莫光德[12]取常规的四点进针点行针刀常规治疗24 h后进行中药外洗，采用中药外洗治疗组方(药物组成：桂枝10 g，刘寄奴10 g，羌活10 g，乳香10 g，没药10 g，红花10 g，威灵仙15 g，透骨草15 g，伸筋草15 g)每天3次，共治疗1周，总有效率达到96.5%。顾卿川等[13]在针刀常规治疗后，配合荣筋活络舒经汤(药物组成：红花30 g，羌活30 g，独活30 g，胆南星30 g，桂枝30 g，木瓜30 g，牛膝30 g，当归30 g，黄芪30 g，地龙15 g，全蝎15 g，白附片30 g)外敷患处，每天2次，4周为一个疗程，治疗优良率可达100%。说明针刀治疗联合中药外治法能有效缓解甚至完全消除腕部麻木、疼痛等症状，临床疗效明显。

4.3 针刀联合推拿手法推拿疗法在临床上也常用于轻中度CTS的保守治疗，其遵循循经辨证，选用针对性穴位，通过不同的手法作用，可有效改善手腕部的血液循环，松解手腕内筋膜的粘连，以起到缓解正中神经受压，并因其操作简便、费用低、疗效佳，受到患者欢迎。董贵鑫等[14]在常规针刀治疗的基础上加用华山正骨流派手法治疗，具体手法有：一指禅推揉腕关节、拨筋分筋手法、摇法并背伸展筋法、指揉患侧大鱼际肌、擦法、拇指对掌功能的被动展筋法、捻法及拔伸指间关节、过伸过屈展筋法、被动屈伸及牵抖手腕。每天1次，7次为一个疗程，治疗3个疗程后，临床总有效率达96.8%。

5 针刀治疗结合现代疗法

5.1 针刀治疗联合腕管阻滞多项研究表明，腕管注射能治疗正中神经的炎性水肿，从而缓解手指麻痛症状，注射药物具有起效迅速，弥散范围大，穿透性强，且无明显扩张血管等特点，可营养神经肌肉组织，修复损伤的神经，缓解手腕处麻木和疼痛，解除肌痉挛，改善腕管压力，减轻神经压迫，缓解症状。高军大等[15]在小针刀治疗后，分别在掌长肌腱的尺侧缘腕横韧带近侧点和远侧点分别缓慢注入消炎镇痛液(组成：2%利多卡因2 ml+得保松4 mg+维生素B60.1 g+甲钴胺1 mg混合液)治疗CTS患者60例，临床好转率可达98.33%；章春泉等[16]在超声引导下以平面内进针方式穿刺至腕横韧带浅层筋膜及正中神经与腕横韧带之间的间隙，行针刀治疗后，缓慢注入混合液(组成：2%利多卡因2 ml+0.9%氯化钠溶液2 ml+醋酸曲安奈德注射液5 mg)至腕横韧带深处，可明显改善临床手部症状。金信良等[17]选取改良针刀法，选取远侧腕横纹与掌长肌腱交点尺侧旁开0.5 cm与第3～4指蹼纵线的钩骨钩水平交汇点作为针刀治疗的2个进针点。先于腕管内注射2%利多卡因3 ml+曲安奈德10 mg+维生素B121 ml+生理盐水3 ml的混悬液阻滞腕管，后行针刀松解治疗。临床总有效率达到93.75%，较对照组66.67%疗效显著。腕管内注射利多卡因、曲安奈德、维生素B12等药物能够精准作用于病灶部位，与针刀同时使用可以增强药物的渗透力，清除腕管内炎性物质，解除筋膜粘连，有效缓解正中神经受压症状。

5.2 针刀治疗联合臭氧注射臭氧是无色而有一些特殊气味的气体，化学结构性质不稳定，具有强氧化技术作用。其在中国医学领域进行广泛应用已有十余年历史。丁彦涛[18]在常规针刀的四点进针点，先注入消炎镇痛液2 ml(组成：复方倍他米松1 ml+甲钴胺注射液1 ml+1%利多卡因2 ml)，后注入即时制备的35 mg/L浓度的臭氧气体5 ml，注射完毕后于进针点行常规针刀操作。采用Kelly分级疗效评定标准，总有效率可达89.70%。表明腕管内臭氧注射对于针刀治疗可起到很好的术后消炎、镇痛的作用，且经济实惠，操作便捷，不良反应少，值得在临床进行更好地推广。

5.3 针刀治疗联合射频脉冲现代研究表明，电刺激短时间内对神经功能恢复可能与受损神经局部血液循环改善有关，提示电刺激可以唤醒神经细胞。激活因受压而功能暂停的神经细胞，消除肿胀和疼痛，促进神经细胞功能恢复[19]。付本升等[20]在正中神经走行区域选取按压时导致手指麻木疼痛加重的点作为针刀进针点，在松解操作结束后，采用脉冲射频治疗。具体方法为将射频针从针刀针眼进入，选取射频仪电生理测试时有指尖异感与运动处给予脉冲射频42° 治疗300 s。结果可见临床治疗有效率高达100%。证明电刺激确实能够提高神经细胞兴奋性，起到唤醒神经细胞的作用，以促进神经的再生修复。

6 讨论

综上可以看出，中医的针刀疗法对于CTS目前在临床上可取得不错的疗效，但仍有一定的局限性，如部分患者由于病程时间过长或神经受压迫程度较重，导致神经功能难以完全恢复且疼痛。而在针刀治疗的同时联合中医揿针疗法、中药熏洗、推拿、西医的腕管阻滞、臭氧注射、射频脉冲等，均可配合针刀治疗起到更好的临床疗效，故值得在临床进行推广。现国内基于针刀的治疗缺少联合针灸的治疗方法，樊叶等[21]通过对于针刺治疗CTS的临床疗效的系统评价，表明针刺治疗CTS对于正中神经功能的修复同样有优势，因此未来需要更多的前瞻性研究以确定疗效。

目前临床上对于CTS的手术治疗虽然见效迅速，恢复时间尚可，但费用较高、创伤较大，而且可能会出现一系列后遗症。故非手术治疗CTS具备一定优势，尤其是针刀疗法可显著改善患者临床症状，目前临床应用广泛。但是就目前而言，针刀治疗作为中医学的传统特色疗法，在国外的应用远不及国内广泛，故希望在不久之后，可以将中医的传统特色治疗大力推广。