加速康复外科理念联合中医适宜技术在胃肠道围手术期的研究进展

王 霞 马晓霞 王 娜

加速康复外科(ERAS)由医学理论为支撑，以降低手术患者的心理因素，生理因素带来的创伤应激反应为目的，在多个学科协作下，优化围手术期的护理方式及临床路径等，在胃肠道围手术期，术后胃肠功能的恢复对胃肠道手术患者来说是至关重要的，从中医学上分析：脾气不足、肠腑气滞血瘀、腑气不通及通降功能失常是造成术后胃肠功能失调的主要因素[1]。故胃肠道术后中医治疗方法通常有针刺、电针、温针灸、艾灸及穴位按摩穴位注射等。常用的穴位有中脘、天枢、肝俞、胆俞、三阴交、足三里等。降低围手术期患者肠道反应，加速患者的康复[2]。笔者查阅大量文献发现，在胃肠道患者围手术期，快速康复护理与中医适宜技术联合应用，能够改善患者的情绪、缓解患者疼痛，早期肠功能恢复，患者耐受力的提高，康复加速等各个方面均能起到良好效果，现笔者总结如下。

1 ERAS的源流

ERAS最早由丹麦学者Kehlet提出，是对传统围手术期处理程序的一种创新[3]。减少止痛药物的使用，术后早期康复；早期进食水；液体管理；实施微创手术治疗等。2007年，黎介寿院士将该理念引入中国。在其诞生至今的二十余年中，ERAS已广泛运用于外科诊疗体系中，发展成为包含外科、麻醉、护理、康复等多学科、多模式融合概念[4]。ERAS在胃肠道手术中的应用已经越来越广泛，逐渐获得循证医学诸多证据支持，ERAS不仅能缩短患者住院时间，降低住院费用，在减轻应激反应和术后疼痛、减少并发症等方面的价值也越来越得到医学界的认可[5]，有研究表明，ERAS能减少约47%的术后并发症[6]。

2 围手术期宣教

2.1 术前宣教对患者进行健康知识宣教，宣教内容为围手术期处理措施的优势所在以及围手术期的各个环节、方法，同时需要患者及家属配合，降低患者焦虑紧张不安的情绪，取得患者的信任和配合。术前宣教需注重患者及家属宣教接受度，根据患者及家属生理、心理、文化水平等制定特定宣教内容和方式，让患者及家属参与到诊疗和康复决策中，提供个体化、人性化护理。同时注重宣教内容多样化，避免出现单一口头及书面宣教，可提供视频、图文、操作演示等内容。目前提倡将宣教工作贯穿于患者住院过程中，依据标准化中医临床路径进行，有助于提高患者知、信、行水平[7]。

2.2 术前戒烟戒酒有研究发现，长期吸烟与术后出现一系列的并发症和病死率增加呈正相关[7]。同时研究表明；戒酒时间长短对器官功能的影响有所不同，戒酒2周后，可明显缩短出血时间，改善血小板功能，建议手术前1个月进行戒烟酒，患者能够缩短住院时间，减轻经济压力，降低并发症发生率[8]。

2.3 术前肠道准备术前肠道准备会增加患者的心理负担，还可能会引起一系列并发症的发生，在肠道准备的过程中，由于使用的肠道溶剂不同，可能会引起电解质的紊乱及脱水现象。相关指南不建议结直肠手术在内的腹部手术2组进行有效的机械性肠道准备，个别特殊患者给予选择性肠道准备[9]。

2.4 术前禁食禁饮ERAS建议禁止饮食时间提前至术前6 h，禁饮时间可提前2 h，可口服小于400 ml的碳水化合物饮料，避免出现胰岛素抵抗，引起应激状态阶段[10]。与传统术前禁食10～12 h，禁饮6 h不同，除合并胃排空时间延迟、胃肠蠕动明显异常和急诊手术等患者外。

2.5 心理疏导围手术期始终应进行心理疏导。以保持患者积极的情绪态度，减少引起患者情绪波动的因素，通过跟患者沟通交流，给不同患者制定不同的心理护理方法。对于有术前恐惧的患者，可以安排手术后患者与术前患者进行沟通交流，消除患者顾虑，护士可以讲解术后会给患者获益，增强患者术前的信心，缓解患者心理压力，使患者情绪稳定，保持良好精神状态，从而降低术前焦虑引起的机体应激反应[11]。

3 术中护理

术中护理除护理常规外还需注意手术室温度控制和手术保暖，避免出现术中低体温。术中输入的液体需要用输液泵控制液体的温度，保持液体温在36 ℃，以达到与患者身体能够耐受的温度，除手术暴露部位外，其余部位都要进行保暖，建议术前进行至少半小时的房间预热。

4 术后个体化 精细化管理

4.1 导管护理ERAS提倡减少留置或尽早拔除相关导管[12]，可以提高患者的舒适度以及提高患者活动的方便性。无特殊情况，胃手术后应于术后1～2 d拔除[13]。

4.2 液体管理患者术前进行肠道准备及长时间禁食水后存在血容量低、第三间隙液体丢失、增加代谢应激和胰岛素抵抗，可能造成术后脱水。但开放性液体治疗常造成补液量过多，增加术后肺水肿和肠麻痹发生率[14]。因此越来越多的临床研究支持目标导向液体治疗。鼓励患者麻醉清醒后少量饮水，当口服液体量满足机体需求可停止静脉补液[15]。因此需做好出入量登记，精细化液体管理。

4.3 多模式镇痛术后疼痛管理是ERAS的核心项目[16]。多模式镇痛(Multimodal analgesia，MMA)也越来越被外科及麻醉领域所提倡。

4.4 术后早期下床活动长期卧床容易造成患者术后肺部感染和静脉血栓形成。早期下床活动是ERAS的重要康复内容。相关指南推荐，术后6 h以后为早期下床活动，大部分患者术24～48 h内可试行下床活动[17，18]

5 中医护理技术在胃肠道术后患者中的应用

5.1 术前中医适宜技术术前给予耳穴贴压用于干预，对胃肠道的恢复能够有效地促进，通过耳穴贴压治疗可促进机体释放脑啡肽[19]。神门、脑干穴、皮质下等穴位可以调节大脑皮层的兴奋与抑制。李闯[20]对于胃肠道手术胆囊切除患者采用耳穴埋豆，选穴：神门、枕、皮质下、焦虑穴，联合行术前ERAS，从睡眠效果，生命体征等方面发现试验组效果优于对照组。韩晓玲等[21]ERAS联合耳穴埋豆及气功调息法、穴位按摩，此研究证明中医护理技术能够降低患者的焦虑。

5.2 围手术期患者疼痛的缓解芦盛贞等[22]胃肠道手术前患者出现疼痛，通常取胆俞、肝俞等穴进行按摩，缓解患者心情紧张，在穴位按摩的基础上给予耳穴埋豆，取肝、胆、神门、交感等穴，指导患者注意按压刺激穴位，均取得不错的效果，减轻了患者疼痛。赵连皓[23]将菜籽贴附于双廓取穴、神门、皮质下、交感、肝、每日按压2～3次，每次按压2～3 min，对胆囊切除术后的疼痛有所缓解。许睿[24]对普外科围手术期的患者使用ERAS联合中医护理技术效果观察中，使用点穴、捏、按摩、 刮痧等中医护理技术止痛，均减轻了患者的疼痛。吴志扬等[25]在肝胆外科围手术期患者中，进行中药外治，包括中药湿热外敷、双侧足三里穴位注射、 气海、关元给予温灸治疗，每次10 min，每日2次，有通腑行气并止痛的功效。孙彩艳等[26]研究发现对于缓解胃肠道术后不适并发症，采用中医拔火罐可以明显改善肠道痉挛，缓解患者疼痛。

5.3 术后胃肠功能加速恢复胃肠道术后最常见的并发症为恶心、呕吐，通常使用药艾条灸中脘、神阙、足三里等穴位[27]，从而减轻患者术后肠道反应。王立芳[28]研究结果：耳穴埋豆的使用无论从肠鸣音的恢复还是第一次肛门排气时间均缩短，所以耳穴埋豆疗法可加快恢复术后胃肠功能。刘玉文等[29]研究发现：通过在足三里穴位注射胃复安，可以缓解腹胀，腹痛等不适，缩短了促进胆囊切除术后患者肛门排气时间。赵立杰[30]针对胃肠道术后患者，运用中医技术联合ERAS，应用含有大黄和玄明粉的中药包热敷腹部，联合穴位按摩，大大提前了术后排气时间。 许丽桂[31]采用无烟灸联合中药外敷，对比患者术后肠鸣音恢复时间和肛门排气时间，发现治疗组明显优于对照组(P<0.05)。游小菊[32]针对于胆道术后患者给予热敏灸治疗，灸相应的穴位，促进了肠道恢复。付宁等[33]对胃肠道术后患者在ERAS联合耳穴贴压，双耳进行交替按压，直至肛门第一次排气。结论：试验组患者平均排气时间较对照组提前7.94 h，促进了肠道的恢复。夏颖等[34]的研究表明，治疗组给予温灸双侧足三里和三阴交，其肠鸣音的恢复时间、第一次肛门排气时间明显比对照组短，且各时间段疼痛评分也比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，表明温和灸不但可以促进胃肠道功能的恢复而且可以减轻腹部术后疼痛。中医适宜技术在胃肠道术后对胃肠道恢复方面，也取得不错的进展，子午流注法是古代针灸配穴的方法，其基础为：中医脏腑学说及中医经络，依据在不同的时间点，气血流注不同经穴时，通过空间，时间等因素和生物节律性一体相结合。利用子午流注的原理，诸多中医技术选择合适的时间，通过经络传感效应和激发药物和的双重作用，起到了双重的疗效，达到促进胃肠蠕动、保护胃肠黏膜、预防胃肠道功能紊乱。

6 总结

ERAS的安全性和有效性越来越被广大医疗工作者接受，在外科中的运用也越来越广泛。护理人员在日常工作中应注重将现有证据与护理工作相结合，逐步探索各科适合的临床护理路径，并结合患者和护理现状不断进行优化，不断提升护理标准和质量。胃肠道疾病患者围手术期间易出现心理及生理等一系列症状。ERAS联合中医技术能够有效促进术后胃肠功能恢复，但是ERAS联合中医护理技术仍属探索阶段，ERAS联合哪项中医技术，对胃肠道疾病患者术后康复取得效果更佳，还需要更多的学者进一步探索研究。