桂枝芍药知母汤临床研究近况

廖荣德

桂枝芍药知母汤为出自《伤寒杂病论》的经典名方，《伤寒杂病论》曰：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。主要用于风湿及类风湿性疾病，经过现代应用推广，目前应用广泛，涵盖了内科、外科、骨科、产科、妇科等疾病，大量研究表明该方疗效确切，笔者就相关临床研究进行近况报告如下。

1 骨科主要用于骨关节疾病，特别是炎性疾病，亦散见于关节紊乱的治疗，分述于下。

1.1 类风湿性关节炎此病相当于中医“痹证”“历节”，为风寒湿三气杂至合而发病，病久易化热或留瘀血为患，病机为寒热错杂，本方具有寒热药物配伍，切中病机关键，治疗类风湿性关节炎疗效满意。侯静萍[1]研究表明，本方治疗类风湿关节炎的整体治疗有效率超过常规西药，说明其临床疗效更好。屈秀明等[2]研究表明寒热错杂型类风湿关节炎患者尤宜，提示桂枝芍药知母汤治疗类风湿关节炎，随着疗程延长，患者生活质量逐步提高。

1.2 痛风性关节炎此病常表现为关节剧痛及变形，治疗的主要目的是缓解症状，降低尿酸及相关炎性指标，本方治疗效果满意。吴剑静等[3]研究表明应用本方联合微针刀治疗痛风性关节炎，总有效率对比西药常规治疗差异有统计学意义，提示桂枝芍药知母汤加减结合微针刀治疗急性痛风性关节炎可改善临床症状，降低尿酸含量。肖丽萍等[4]观察本方与中医护理结合治疗痛风性关节炎，研究表明观察组患者CRP、ESR、UA水平明显低于对照组，观察组患者护理满意度评分明显高于对照组，差异均具统计学意义，提示本方与中医护理结合治疗痛风性关节炎，可有效改善患者炎症情况，降低血尿酸水平与疼痛感，提高护理满意度。

1.3 骨性关节炎此病主要临床症状为关节持续性疼痛以及僵直，故改善临床症状为主要治疗目标，中医属于“痹证”范畴，病机为寒热错杂，气血瘀滞，张素养等[5]应用该方治疗风寒湿阻型膝关节骨性关节炎，对照组采用西药治疗，观察组采用本方加常规西药治疗，比较2组患者的中医证候积分与临床疗效，观察组中医证候积分高于对照组，提示中西医结合治疗膝关节骨性关节炎疗效显著，优于单纯西药治疗。

1.4 退行性关节病此病多为慢性发病，表现为骨质增生，骨膜磨损，软骨损伤，病机为寒热错杂，瘀血阻络，治疗周期长，单一治疗方法见效慢，患者依从性低，钱苏渝[6]采用内服配合外敷及TDP治疗膝关节骨关节炎，总有效率为96%，作者认为此病为寒热错杂型较多，故治以桂枝芍药知母汤,以祛风除湿温经散寒，滋阴清热，契合此病病机，故疗效明显。

1.5 关节积液关节积液多为寒湿水停瘀积，日久化热，或者寒积日深，常规方法主要是抽取积液、抗炎等治疗，但是容易反复。陆景小等[7]应用加味桂枝芍药知母汤配合膝五针治疗膝关节积液50例，总有效率为92.00%，提示加味桂枝芍药知母汤配合膝五针治疗膝关节积液效果显著，且患者感觉舒适轻松，易于接受。

1.6 腰椎间盘突出症聂勇[8]认为腰椎间盘突出症以腰腿疼痛、麻木及腰部活动受限为主要表现，西医对该病认识有3种学说，阐释细微，但疗效不佳，中医从整体阴阳平衡着眼及辨证论治法则入手，该病证多属少阴太阴合病，病机多见营卫不利、寒凝血瘀、湿饮瘀互结痹阻，可选用桂枝芍药知母汤等方剂。

2 内科

主要用于内分泌系统疾病以及免疫相关性疾病，以治疗糖尿病并发症居多，间或有其他系统性疾病治疗的报道。

2.1 糖尿病

2.1.1 糖尿病足此病主要为高糖高渗状态，导致足部血液循环不畅，皮肤破损后常合并感染，愈合慢，是糖尿病者致残的重要原因之一，因此改善血供，提高生活质量尤为重要。梁恒粉[9]应用本方加减治疗寒热错杂型糖尿病足患者，治疗后观察组FPG、2 h PG、HbA1c均低于对照组，观察组足背动脉血流峰值低于对照组，平均血流量、血管内径高于对照组，结果提示对于寒热错杂型糖尿病足患者以本方加减内服治疗可显著提升疗效，有助于促进溃疡面愈合并改善足背动脉血流参数及血糖水平。

2.1.2 糖尿病神经病变为糖尿病常见并发症，累及神经系统，出现运动障碍、自主神经病变及肢体感觉异常，发病后无法根治，用药目的是减轻痛苦，控制病情进展。宋薇等[10]采用加味桂枝芍药知母汤治疗阳虚湿瘀互结型糖尿病周围神经病变，治疗组神经传导速度、中医证候总积分、多伦多临床评分及临床疗效均显著优于西药组。朱莎莎[11]个案报道一女性患者，80 岁， 糖尿病史 37年，双下肢麻木刺痛，诊断糖尿病周围神经病变。 每遇冷则甚，秋冬加重。依据舌脉辨证为风湿历节，治以桂枝芍药知母汤加鸡血藤30 g，鬼箭羽30 g，生地黄20 g。每日1剂，水煎服，分早晚2次温服，10 剂后，诉双下肢麻木刺痛好转，发热感减轻，续服前方 10剂，症状明显减轻，笔者认为此病由于风湿之邪，合而流注于筋骨，气血痹阻不畅而致肢节疼痛；风湿相搏，病久不解，正虚邪盛，营卫气血耗损，而日渐化热伤阴，本方滋阴清热、温阳行痹之功效，寒热错杂病久尤为适宜。可见糖尿病神经病变证型复杂，桂枝芍药知母汤，既能散寒，亦能清热，且具有温阳化湿之功，对于久病之糖尿病之神经病变，尤为适宜。

2.1.3 糖尿病肾病此病为糖尿病严重的微血管病变，可进展为终末期肾病，主要症状为水肿，总体病机为本虚标实，标实包括燥热、水湿、瘀血、痰浊，早期中医药干预，对延缓病情的进展及恶化有显著疗效。樊东升等[12]认为水肿是糖尿病肾病患者普遍存在的临床问题，采用桂枝芍药知母汤合肾气丸，补阳还五汤合六味地黄汤，辨证序贯治疗糖尿病肾病水肿53例，结果表明，桂枝芍药知母汤与肾气丸合方治疗糖尿病肾病水肿，短期疗效和长期疗效均优于西医常规治疗，且无西药利尿剂易造成电解质紊乱的弊端，无需频繁复查血电解质，更适合于在家治疗。

2.1.4 糖尿病合并干燥综合征廉洁[13]认为消渴病痹证包括糖尿病合并以骨痛为主要临床表现的干燥综合征，此病不同于单纯因风寒湿所致的痹证，其病机存在阴虚的病理基础，将其统称为“阴虚痹”，每用桂枝芍药知母汤化裁治疗，均可取得佳效。

2.2 肺纤维化樊任珠等[14]通过回顾分析古今肺痹与类风湿性关节炎肺纤维化中医治疗研究文献，发现多数医家均把肺纤维化归于肺痹研究，而类风湿性关节炎肺纤维化有其自身特点，按照痹症中皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，肺痹与肢体皮痹有相关性，肺痹与类风湿性关节炎肺纤维化的关系应最为密切，笔者认为桂枝芍药知母汤应为中医治疗肺痹与类风湿性关节炎肺纤维化的首选方。

2.3 心脏病毛德西[15]研究认为凡风心病、冠心病，只要通身浮肿，腹大如箕，小便不利者，均可用桂枝芍药知母汤治之，观其方剂组成，本方具有通阳行痹、清热胜湿的功效，用之治疗心脏病的关键为知母倍于附片，有时增为2倍，不仅起消肿作用，且能抑附片之温燥，虽有麻黄、防风，但决不致大汗，即使大汗亦不易陷于虚脱。

3 妇科

主要用于妇科慢性疾病的治疗，慢性盆腔炎，产后合并慢性关节炎。

3.1 产后病主要用于产后痹，妇人产后“多虚多瘀”的病机特点，易外感，虚实夹杂，寒热夹杂，治疗需要考虑周全，兼顾病机特点。燕美彤等[16]认为产后痹是因孕期气血下聚胞宫孕育胎儿，分娩后气血流失，气血亏虚为此病发病基础，寒热错杂为其病机，此时最宜桂枝芍药知母汤，攻补兼施，扶正为主，临床上首选桂枝芍药知母汤，常以川乌、草乌代附片新用，祛风散寒化湿与温阳扶正并重，具体诊疗时须根据风、寒、湿、瘀的偏重调整方中有关药物的剂量，并根据病位及病邪的兼杂、病机虚实等酌情加味，标本同治。潘俞成等[17]认为产后诱发类风湿关节炎相当于中医学的“产后痹”，妇人产后“多虚多瘀”的病机特点是产后痹发生的基础和内因，治疗上初期应以养血祛风为大法，辅以祛邪通络止痛，方以黄芪桂枝五物汤合桂枝芍药知母汤加减，中后期则以祛邪通络为基本原则，方以桂枝芍药知母汤加减,并根据邪气的偏盛,分别予以祛风、散寒、除湿、清热、祛痰、化瘀，疗效满意。

3.2 乳腺癌汪琪[18]研究加味桂枝芍药知母汤治疗手术后并发上肢淋巴水肿的乳腺癌患者，比较患侧上肢四点臂围的均值、患侧上肢功能指数的评分、临床疗效及其不良反应的发生率，观察组患者患侧上肢四点臂围的均值小于对照组患者，其患侧上肢功能指数的评分和治疗的总有效率均高于对照组患者，其不良反应的发生率低于对照组患者，提示用加味桂枝芍药知母汤对手术后并发上肢淋巴水肿的乳腺癌患者进行治疗的效果显著，可有效地改善其上肢淋巴水肿的症状，且用药的安全性较高。

3.3 慢性盆腔炎为慢性妇科疾病，因其病理生理特点，治疗比较困难，影响患者生活质量，感染容易诱发，病情反复，及早进行有效治疗为关键，中医认为此病主要为湿瘀化热。吕伯中[19]研究后认为加减桂枝芍药知母汤方治疗慢性盆腔炎疗效显著，能改善全身及盆腔炎血液循环，有利于盆腔炎性分泌物吸收。

3.4 皮肤病现有公开资料显示本方主要用于银屑病，俗称牛皮癣，多因情志、内伤等化热，阴血耗伤，气血失和，化燥生风或经脉阻滞，气血凝结于肌肤所致。张天博等[20]认为银屑病的病因病机主要有内、外二因，临床上选用半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤、桂枝茯苓汤、大柴胡汤、桂枝芍药知母汤等经方予以治疗，疗效满意。

4 总结

《伤寒杂病论》云: “诸肢节疼痛， 身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。本方从字面含义主治风湿历节可以治疗骨关节疼痛。内科疾病方面，从其配伍规律来看，寒热药物配伍，集散寒湿于表，除热于中，祛湿于下，兼能止呕降逆之功。在骨科、内科、妇科、皮肤科临床也应用较多。从既有文献来看，均疗效确切，证型方面主要集中于寒热错杂型，源于其药物配伍，临床研究较多，基础研究已有文献报道，但相较于临床报道较少。本方亦见于其他学科临床报道，如颞颌关节紊乱久治不愈，应用本方疗效确切。虽然本方组成药物简练，因其配伍精当，寒热药物组成配比严谨，无论寒热证型均可使用，应用较广，应加大基础研究，拓展本方治疗范围或提高其临床疗效。