阴道超声滋养层动脉PSV、RI量化参数鉴别宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的价值

王 琼

（沭阳妇幼保健院超声科 江苏 宿迁 223600）

异位妊娠，又名宫外孕，指受精卵在子宫主腔外部着床和生长，这种在非子宫处着床的受精卵会因空间不足、营养供给不充分等因素无法长期存活[1]。输卵管间质部妊娠与宫角妊娠均属于异位妊娠，前者是指胚胎着床于输卵管走行于宫角层内的近端部位，后者则是指胚胎着床于输卵管开口及子宫连接处，二者在妊娠早期均无特异性临床症状，若不能及时采取治疗，患者会出现阴道出血、盆腔痛等症状，严重者甚至会输卵管破裂，造成腹腔内大出血，威胁患者的生命[2-3]。因此，能够尽早准确发现异位妊娠的诊断技术显得尤为重要。经阴道超声检查（TVS）主要通过将B超探头放入阴道内进行超声诊断，在临床上对异位妊娠有着较高的准确率和早期检出率[4]。因为其探头靠近腹腔深部的器官，缩短了扫描距离，能够获得更为高清的图像，因此无需像经腹部超声检查患者提前充盈膀胱，减少了因膀胱充盈不充分而导致的误诊和漏诊风险，临床使用率逐年攀升，已成为妇科检查中必不可少的项目之一[5]。因此，本文选取2020年5月—2022年5月沭阳妇幼保健院超声科收治的231例异位妊娠患者临床资料，对比宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的TVS检测图像及相关量化参数，对其征象差异进行分析和价值考察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年5月—2022年5月 沭 阳 妇幼保健院超声科收治的231例异位妊娠患者临床资料，按照异位妊娠部位分为宫角妊娠组（n=82）及输卵管间质部妊娠组（n=149），宫角妊娠组患者年龄22～36岁，平均（27.26±3.51）岁；停经时间38～67 d，平 均（43.15±3.50）d；初 产 妇51例，经 产妇31例。输卵管间质部妊娠组患者年龄21～35岁，平均（26.89±3.47） 岁；停经时间39～69 d，平均（43.65±3.69）d；初产妇102例，经产妇47例。两组基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：①宫角妊娠组符合宫角部异位妊娠诊断标准，输卵管间质部妊娠组符合输卵管间质部妊娠诊断标准[6]；②生命、心率等各项生命体征正常；③ 本研究符合《赫尔辛基宣言》原则且患者对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：①合并严重的精神障碍，无法正常交流者；②合并肝、肾等重要脏器功能障碍者；③合并恶性肿瘤者；④无法配合研究，检查依从性较差者。

1.2 方法

选择日本ALOKA a10彩色多普勒超声仪进行经阴道超声检查，患者在检查前将膀胱排空，检查时保持仰卧位，检查人员手戴手套，在探头表面涂上超声耦合剂，并套上一层无菌避孕套后缓缓伸入患者阴道内，进行横、纵、斜向多切面扫查，观察子宫体积、内膜厚度、妊娠囊，并且还需观察子宫肌壁异常回声，附件区病灶大小、形态、回声、边界，子宫直肠窝积液情况。测量子宫大小，内膜厚度与病灶大小。并在异位妊娠病灶周围探查，取脉冲多普勒（PW），调整声束入射角＜60°，获得多普勒血流频谱，测量是否存在低阻的滋养层血流频，记录滋养层动脉峰值流速（PSV）、舒张末期血流速度（EDV），并计算阻力指数（RI）。

1.3 观察指标

①对比两组TVS征象差异；②对比两组PSV、EDV及RI；③分析滋养层动脉相关量化参数鉴别宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x-± s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验；采用受试者工作特征（ROC）曲线分析滋养层动脉相关量化参数鉴别宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的价值，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组TVS征象差异

输卵管间质妊娠组的子宫形态基本完整，宫腔内未见孕囊回声，孕囊位于子宫底的附件区，一侧向外突出或靠近子宫角，妊娠囊靠近子宫体的一侧被薄的肌层包围，其上方肌层不完整或缺失。宫角妊娠组子宫不对称增大，一侧宫角扩大，内部可见孕囊回声，突出于子宫外，宫腔宫角不对称，子宫内膜连续。

2.2 两组滋养层动脉相关量化参数对比

两组PSV比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；输卵管间质部妊娠组RI值低于宫角妊娠组，EDV水平高于宫角妊娠组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组滋养层动脉相关量化参数对比（x- ± s）

2.3 EDV及RI鉴别宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的价值

ROC曲线结果显示，RI截断值为0.57时，鉴别宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的曲线下面积为0.753，灵敏度70.73%，特异度78.52%；EDV截断值为0.20 m/s时，鉴别宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的曲线下面积为0.772，灵敏度64.63%，特异度85.23%，EDV及RI鉴别宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的价值均较高。见表2和图1。

表2 EDV及RI鉴别宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的价值

图1 PSV及RI鉴别宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的ROC曲线

3 讨论

受到妇科炎症、避孕方式不正确、流产次数较多等影响，异位妊娠患者的数量逐年增多，孕囊在到达宫腔内的过程中，受到不同因素的干扰而在非正常部位着床，导致出现不同部位的异位妊娠[7]。不论是宫角妊娠还是输卵管间质部妊娠，均可能诱发宫角破裂或子宫血管破裂而引发大出血，但二者临床症状相似，解剖位置相邻，二维超声难以直观、立体观察宫腔，本研究使用三维经阴道超声鉴别宫角妊娠输卵管间质部的征象，有效弥补了二维超声的不足，能够根据妊娠影像学特征结合患者临床症状辅助诊断异位妊娠类型，有助于对异位妊娠进行准确的早期筛查，保证患者的生命安全[8-9]。

本研究发现，宫角妊娠与输卵管间质部妊娠有着不同的TVS征象差异。输卵管间质妊娠主要为子宫形态完整，但囊胚靠近子宫侧有薄肌层围绕或不完整。宫角妊娠主要为横切时子宫呈不对称性增大，妊娠侧宫角外凸，纵切时孕囊与宫底距离较近，周围存在回声围绕，并且肌层完整[10]。其原因在于宫角妊娠胚胎主要种植于子宫输卵管口的宫腔侧，孕囊位于宫腔底部一侧并向宫腔内发育，导致子宫形态不对称而膨出宫体，但因周围肌层较厚而在孕囊发育过程中可保证周围肌壁层处于完整状态[11]；而输卵管间质部妊娠孕囊发育更接近于肌层较薄的子宫外侧，可导致周围肌层不完整，但其膨大部分不靠近宫体而使双侧宫角宫腔基本对称[12]。

随着妊娠进展，宫角妊娠孕囊可向宫腔内延伸扩展而转化为宫内妊娠，可延至孕晚期自然分娩，但部分孕囊发育过程中因宫角肌层较薄或滋养层发育不良，可出现宫角破裂[13]。而进一步分析两组滋养层动脉相关量化参数发现，输卵管间质部妊娠组RI值低于宫角妊娠组，EDV水平高于宫角妊娠组，且二者鉴别输卵管间质部妊娠及宫角妊娠的灵敏度与特异度均较高，说明以上数据与异位妊娠的发生存在密切关联，可成为诊断异位妊娠的依据，考虑可能与二者胚胎着床部位血供丰富程度不同有关。宫角妊娠滋养细胞侵入输卵管管壁可导致孕囊周围血供增加，但与此同时，其周围组织包膜随着妊娠进展增厚，外周阻力增大，而使滋养层动脉舒张期血流流速受到抑制，故EDV值降低而RI值升高提示诊断为宫角妊娠的可能性更高，这与成萍等[14]研究具有相似之处。

尽管TVS鉴别宫角妊娠与输卵管间质妊娠价值的临床应用较高，但单一的TVS诊断也易导致误诊，有研究建议可联合腹部超声探查子宫下段、子宫体及子宫颈情况协助诊断，进而获得更为清晰的整体图像[15]。也有研究指出相较于单一超声诊断，其与MRI的联合诊断对异位妊娠的检出率更高[16]，Ramanathan等[17]也肯定了MRI在鉴别异位妊娠中的应用价值，有待后续研究。临床应根据患者实际，选择更能准确鉴别异位妊娠部位的有效检查方法。

综上所述，宫角妊娠与输卵管间质妊娠的TVS征象存在明显差异，并且宫角妊娠患者滋养层动脉EDV低于输卵管间质部妊娠，RI高于输卵管间质部妊娠，EDV与RI鉴别异位妊娠的灵敏度与特异度较高，有利于宫角妊娠与输卵管间质妊娠的鉴别诊断，便于下一步治疗方案的采取。