经腹联合经直肠超声引导在宫颈癌组织间插植治疗中的应用研究

赵环宇，李 丽，徐春霞，陈 茀（通信作者），白雪莲

（1包头医学院中心临床医学院 内蒙古 包头 014040）

（2包头市中心医院超声科 内蒙古 包头 014040）

（3包头市中心医院肿瘤科 内蒙古 包头 014040）

宫颈癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一[1]。近距离治疗（brachytherapy，BT）与患者的预后呈正相关[2]，对于浸润广泛、宫颈口闭塞、局部复发等情况，组织间插植治疗（interstitial brachytherapy，ISBT）是首选的BT方式[3]。其原理是将多支空心针植入到肿瘤内部或周围组织，使放射性元素均匀覆盖高危靶区（high-risk clinical target volume，HR-CTV），针尖位置既可影响治疗效果，又易造成周围器官（organs at risk，OAR）的损伤。目前，先进的成像技术成为放射肿瘤学重要的研究领域，有研究指出超声可作为ISBT的一种引导方式。经直肠超声局部显像清晰，但视野相对局限，经腹超声视野开阔，局部显像欠佳，并易受腹壁厚度等因素干扰，联合应用可能会得到更理想的效果。本研究旨在评价超声引导在宫颈癌患者组织间插植治疗中的意义，并探讨经腹联合经直肠超声引导的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2021年1月在包头市中心医院肿瘤科接受组织间插植治疗的宫颈癌患者53例，年龄35～81岁，平均56.30岁，根据病人情况及插植针植入方式的不同，将患者分为A组（n=18）、B组（n=18）、C组（n=17）。A组患者采用经腹联合经直肠超声引导，植入插植针372颗；B组患者经腹超声引导，植入插植针339颗；C组患者在CT下模拟定位，植入插植针298颗。三组患者年龄、分期、病理类型差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组患者一般资料比较

纳入标准：①病理诊断明确；②病历资料齐全者；③能够耐受放射治疗；④FIGO分期ⅠB2～ⅣA期。排除标准：①不配合治疗者；②接受姑息治疗者；③ 合并有严重的器质性疾病或精神障碍者；④不能有效随访者。

1.2 方法

仪器采用开立S8Exp超声诊断仪[凸-线阵双平面腔内探头频率（5.0～10.0）MHz，凸阵探头频率3.5 MHz]、SOMATOM SENSATION OPEN大孔径CT、KL-HDR-C型后装治疗机及转运床、卵圆体、插植针等。

完善检查，术前肠道准备。患者取截石位，会阴区及周围皮肤消毒，铺无菌巾，局部麻醉后留置导尿管，术中置入宫腔管，施源器组装后置入阴道内紧贴宫颈口。A组腔内探头顶端套上避孕套后插入直肠，首先旋转探头沿横向切面扫描病灶，评估病变范围。然后将探头切换至纵向切面引导阴道内植入插植针，移动探头使针尖始终在视野范围内，观察进针深度和角度并及时调整，必要时提示术者停止进针。按计划完成插针后，超声扫查宫底至宫颈，观察目标体积是否被针充分覆盖，以及针尖有无进入直肠或膀胱（当肿瘤体积过大腔内超声观察范围不足时，膀胱内注入适量0.9%氯化钠溶液，联合经腹超声引导）。B组在同样操作条件下，仅通过经腹超声评估病灶并引导插植（由探头远端针孔逐渐向近端针孔插针）。两组示布针满意后，阴道内填塞纱布，CT观察布针情况。C组根据术前及妇科检查提示病灶部位植入插植针，后进行CT扫描，调整后重复扫描直至布针满意。推患者进入后装机房并连接治疗通道，物理师于三维系统上勾画靶区和周边器官轮廓，以体积剂量参数进行靶区处方剂量和危及器官剂量限制，记录相关数据，治疗结束后撤除插植针。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x-± s）表示，多组间比较采用方差F检验，组间比较用LSD-t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，组间比较用χ2检验或者Fisher精确检验，等级资料采用Z检验。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTV及OAR受照剂量比较

三组HR-CTV D90、D100比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组HR-CTV D90高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），HR-CTV D100差异无统计学意义（P＞0.05），C组在两方面均低于A、B两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组的直肠D2cc、膀胱D2cc值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组直肠D2cc显著低于B组（P＜0.05），膀胱D2cc水平两者无显著差异（P＞0.05），C组在两方面均高于A、B两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 （续）

表2 CTV及OAR受照剂量比较（x- ± s，cGy）

2.2 急性放射反应发生情况比较

治疗结束后，三组均有患者立即出现短暂的尿频现象，未经干预。A组患者症状不明显；B组1人出现了腹痛、腹泻的2级直肠炎反应，发生率为5.56%（1/18）；C组1人出现了肉眼血尿，4人出现不同程度的直肠炎反应，发生率为29.41%（5/17）。三组急性放射反应发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），C组与A组差异有统计学意义（P＜0.05），C组与B组差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 OAR急性放射反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

HR-CTV是BT中主要的预后参数，包括病灶、全部宫颈以及可能受累区域，如阴道、宫旁韧带等[4]。一些研究发现，超声在评估病灶大小以及诊断宫旁浸润方面，与金标准MRI具有接近的敏感性和特异性[5-6]，因此超声可以实时观察针尖与HR-CTV的相对位置，更易将插值针引导在指定区域。

放射剂量是评价治疗效果和毒性反应的重要依据，高剂量照射病灶及受侵部位可有效遏制并杀灭肿瘤细胞，改善局部控制情况，而辐射范围和剂量的不足会增加盆腔复发的风险。但是在给予HR-CTV高剂量照射的同时，膀胱、直肠等正常脏器接受不同程度的照射不可避免[7]，当插植针位置准确，可有效改善剂量分布情况。我们对比三组高危区及周围器官剂量参数后发现，在达到处方剂量要求的条件下，超声引导组（A、B组）不仅高危靶区承受辐射剂量明显高于CT组，而且膀胱、直肠等脏器承受的辐射剂量也相对较低，并且经腹联合经直肠超声引导在参数HR-CTVD90、直肠D2cc优于经腹超声引导，其他方面差异不大。因此，我们认为超声引导插植针植入使剂量分布更加合理，同种条件下，联合应用两种成像方式可更大程度地使HR-CTV接受高剂量照射的同时，更有效地保护OAR，在根本上降低放射性反应发生的风险，这与日后产生良好的预后效果并显著提升患者的生活质量息息相关。

急性放射反应是盆腔肿瘤放疗后最常见的并发症之一，可对患者的预后、心理及生活质量带来严重的影响。急性放射性直肠炎、膀胱炎，通常是指放疗期间或放疗结束后6个月内直肠和膀胱受到的放射性损伤[8]，大部分患者在治疗后3个月内即可出现相关症状[9]，如腹痛腹泻、里急后重、尿痛、血尿等。研究指出，当D2cc承受剂量超过一定范围时，急性放射反应的发生率较高[7,10]。本实验中A组患者未发生2、3 级放射反应，B组1人出现了2级直肠炎反应（5.56%，1/18），C组1人出现肉眼血尿，4人出现不同程度的直肠炎反应（29.41%，5/17），而这与以往研究中的直肠炎发生率较接近[9,11]。因此，我们认为超声引导通过精确调整插植针的位置，优化辐射范围，降低OAR的受照剂量，从而有效减少了急性放射反应。目前，对于放射性直肠炎和膀胱炎尚无特效疗法，通过药物、手术等方法均难以治愈，因此要通过制定合理的治疗计划来预防其产生，超声引导下ISBT治疗是一种可行的方法。

近年来，许多学者提出并探讨了超声引导在腔内近距离治疗中的应用价值[12]，但在ISBT中研究不多。20世纪90年代，Stock等[13]第一次提出了超声引导可实时进行ISBT治疗，后续我国研究者发现了超声引导在ISBT中的高效性和安全性[14-15]，但对于经腹联合经直肠超声引导是否更有助于宫颈癌ISBT的精准治疗目前还没有相关论述。我们的结果验证了超声引导在宫颈癌ISBT中的重要作用，并发现联合应用两种成像方式引导在某些方面的作用似乎更加明显，本研究可扩大样本量和延长随访时间，使结果更具说服力。

综上所述，超声引导在宫颈癌组织间插植治疗中具有重要作用。并且经腹联合经直肠超声引导在优化剂量分布方面作用似乎更加明显，在靶区接受高剂量照射的同时，更好地保护了周围的危险器官，在条件允许的情况下，应该考虑联合应用两种成像方式引导。