早孕期超声在宫角妊娠诊断及临床决策中的应用

胡永铭，陈晶，唐蓉，李小清，余琦，黄翠莹，陈红

1.海口市妇幼保健院超声影像科，海南 海口 570203；2.中南大学湘雅医学院海口市医院放射科，海南 海口 570100

宫角妊娠是指受精卵着床于子宫腔宫角范围与输卵管开口交界区域[1]，孕囊位于宫腔一侧宫角，与子宫内膜回声相延续。宫角妊娠有3种不同的妊娠转归：一是向宫腔生长成为正常宫内妊娠，临床表现无特殊[2]，宫腔内生长至足月分娩，从严格意义上讲，这种不属于异位妊娠的范畴；二是向间质部生长，因该处肌层薄易发生宫角、间质部破裂大出血、失血性休克，类似输卵管间质部妊娠结局，故认为其是一种异位妊娠；三是胚胎停止发育、流产、胎盘植入。宫角妊娠未破裂前无特异性临床表现，超声是早期发现的主要途径。超声下子宫内膜在宫角部呈“喇叭状”[2]，称“喇叭征”。早孕期超声观察孕囊的位置及其与输卵管、宫腔“喇叭征”关系[3-4]，可诊断宫角妊娠并监测、评估预后。本文通过对34例宫角妊娠孕妇进行经腹及经阴道二维联合三维超声探查、分析，探讨超声诊断宫角妊娠的声像特征及其与临床预后的关系，为临床决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年7 月至2019年7月在海口市妇幼保健院就诊且符合经纳入和排除标准的34 例孕早期宫角妊娠孕妇的临床资料。纳入标准：(1)均于孕早期在本院行超声检查，经产(术)后临床及病理学检查明确为宫角妊娠；(2)尿绒毛膜促性腺激素(HCG)结果为阳性或弱阳性；(3)经阴道、经腹部的二维、三维超声图像资料保存完整，病史采集完整。排除标准：(1)临床表现为阴道大出血及休克者；(2)重要脏器合并有器质性病变或功能衰竭者；(3)临床资料不全者。孕妇年龄23～48岁，中位年龄35.5岁；首次就诊时停经时间32～100 d；停经后无症状者8例，不规则阴道流血10例，阴道流血同时伴腹痛10例，人工流产术后持续不规则流血再行超声检查发现宫角混合型包块者6例。本研究经我院医院伦理委员会同意。

1.2 仪器和方法 运用美国产GE E8彩色多普勒超声诊断仪，经腹部二维凸阵探头及经阴道三维探头，探头频率3.5～9 MHz。按早孕检查常规测量子宫、卵巢大小，发现宫角妊娠先采用经腹二维观察孕囊位置与子宫内膜的关系、宫角处孕囊外侧肌层厚度，再应用经阴道三维成像显示孕囊大小、着床位置、与宫腔内膜的关系、凸向间质部的程度及周围血供情况，测量宫角肌层厚度。

1.3 早孕期宫角妊娠声像图征象及分型[5]Ⅰ型：孕囊位于一侧宫角“喇叭征”范围内或喇叭口与宫腔中上部正常妊娠部位移行处，被子宫内膜完整包绕，小部分被宫角肌层包绕且宫角最薄处肌层厚度大于5 mm，该侧宫角没有明显外凸，可见正常输卵管间质部结构。Ⅱ型：孕囊位于宫角喇叭征尖端，小部分位于宫腔与子宫内膜相连，大部分被宫角肌层包绕，该侧宫角出现明显外凸，输卵管间质部可见，但不具备输卵管间质线征：即从子宫内膜外侧角穿过肌层到达异位孕囊或出血性肿块的细回声线。因宫角妊娠包绕孕囊的宫角肌层通常菲薄，早孕期超声难以确认是否伴有胎盘植入。

2 结果

2.1 Ⅰ型18例 二维子宫及孕囊大小与孕周相符，孕囊偏向宫角内膜一侧，未向浆膜面外凸；三维成像显示内膜回声环绕孕囊周围，周围可见环绕血流。①孕囊位于宫角“喇叭征”回声范围内5 例(图1)，2 周后复查均转归宫内孕方向；孕囊位于宫角与宫腔正常妊娠部位移行处3 例。以上孕囊内胚芽种植于宫腔侧，胚胎发育好，选择继续妊娠，超声定期监测，其中1例16周腹痛，超声发现胎盘植入，胎死宫内，右侧宫角肌层菲薄有子宫破裂先兆，采用剖腹取胎，术中见右侧宫角肌层菲薄并部分破裂，胎盘植入；7 例足月分娩，其中3 例胎盘娩出完整，4 例胎盘部分残留宫角(图2)，徒手清除+口服米非司酮，清除完整。②胚芽种植面于子宫角侧(输卵管开口侧)7例(图3)，其中1例先兆流产和宫腔积血(图4)，均选择药流+超声监测下人流。其中2例复查有少量残留(最大径线≤10 mm)，血清HCG 较低并持续下降，未进一步处理，1 个月后复查残留组织自然吸收或排出。③3例孕囊内未见正常胚胎结构，与宫壁间见血窦回声，药流+宫腔镜下妊娠物清除术，过程顺利。

图1 早孕期宫角妊娠Ⅰ型，孕囊位于右侧宫角“喇叭征”范围内

图2 二维超声显示足月顺产右侧宫角部胎盘残留，虚线标示残留的胎盘

2.2 Ⅱ型16 例 孕囊位于宫角喇叭尖端，内侧小部分与子宫内膜相连，外侧可见宫角肌层包绕，局部肌层变薄，向一侧宫角外凸(图5)。其中3例有正常孕囊结构，内可见胚芽、卵黄囊，心管搏动；13 例未见正常孕囊结构，显示宫角混合型包块或胎盘样高强回声，内可见不规则液性暗区，为稽留流产。16 例妊娠物均不同程度突向间质部，转归间质部妊娠风险大，选择药流+腹腔镜监测下宫腔镜妊娠物病灶清除术，过程顺利。

图3 早孕期宫角妊娠Ⅰ型，胚芽种植于宫角侧，孕囊位于宫角与宫腔移行部位

图4 早孕期右侧宫角妊娠Ⅰ型，胚芽种植于宫角侧并先兆流产和宫腔积血

图5 早孕期左侧宫角妊娠Ⅱ型

3 讨论

近年随着宫腔操作和盆腔炎症的增加及辅助生殖技术的开展，宫角妊娠发生率呈上升趋势[6]。宫角妊娠严格意义上属于特殊部位的宫腔内妊娠[7]。宫角处肌层薄，与输卵管间质部邻近，内膜在宫角部变薄呈“喇叭状”，宫角妊娠时由于滋养层功能不足及子宫内膜蜕膜化不良，早孕期即可导致胚胎停育、流产；绒毛膜植入宫角肌层及妊娠向间质部发展，可造成胎盘植入、残留，宫角间质部子宫破裂等凶险性妊娠状况；即使转归为宫内妊娠，部分也极易合并产科并发症如胎盘植入滞留、产后大出血等[8]。早孕期应用经腹及经阴道超声对可疑病例联合探查，结合三维超声成像观察孕囊位置及与输卵管、宫腔关系和血供情况，可较准确诊断宫角妊娠并评估其转归，结合孕妇生育要求，为临床诊断、鉴别诊断及处理决策提供影像学依据[9]。

本组宫角妊娠资料中：①Ⅰ型胚芽种植于宫腔侧8例，根据孕妇生育需求，选择超声定期监测下继续妊娠。除1例16周胎盘植入、胎死宫内，其余7例均能足月顺产。因此本研究认为Ⅰ型胚芽种植于宫腔侧，其转归向宫腔生长的可能性较大，应为本属宫内妊娠偏向一侧宫角的“宫内偏位妊娠”，而非“真正的”宫角妊娠。对此类型孕妇要求继续妊娠时，可详细告知其妊娠期间可能发生的风险，并严密监测孕囊生长趋势，尤其要注意宫角处肌层的厚度及宫角膨隆外凸的情况，同时注意是否存在胎盘植入或早剥等，必要时可尽早终止妊娠。②Ⅰ型胚芽种植面在子宫角侧7例，评估有向输卵管间质部生长趋势，故选择终止妊娠；同时由于孕囊大部分在宫腔内，可采用药物流产或超声监测下行“定点清除式”负压吸宫术。对Ⅰ型宫角妊娠清宫术后少量残留组织(最大径线≤10 mm)，如果血清HCG较低并呈进行性下降，可等待残留组织自然吸收或排出。③对于Ⅰ型胚胎未发育者，因其宫角肌层完整，无变薄外凸，可采用口服米非司酮+宫腔镜下人流术。④宫角妊娠Ⅱ型的超声图像孕囊位于宫角部内膜”喇叭状”回声尖端，即宫角与输卵管移行部位。对Ⅱ型尤其是胚芽种植于输卵管开口侧的病例评估，其转归向间质部发展可能性较大，且常常伴有胎盘植入，声像中该侧宫角出现明显外凸，子宫破裂大出血的风险高，故建议尽早给予手术处理。因Ⅱ型只有少部分孕囊在宫腔内，绝大部分妊娠组织不能通过负压吸宫术清除，为防止子宫破裂，可采用药流+腹腔镜监测下宫腔镜妊娠物病灶清除术，必要时开腹止血。Ⅱ型宫角妊娠与输卵管间质部妊娠鉴别需要三维超声将妊娠组织是否与宫腔相通，子宫输卵管连接处、圆韧带、间质线征直观地呈现出来：Ⅱ型孕囊种植在子宫输卵管交界处及圆韧带内侧的宫角内，与宫腔相通，小部分被蜕膜包绕，间质线征阴性；输卵管间质部妊娠孕囊种植在圆韧带外侧，与宫腔不相通，全部孕囊无子宫内膜包绕，孕囊与宫腔之间可见1～9 mm间质线。

综上所述，宫角妊娠Ⅰ型胚芽种植于宫腔侧属“宫内偏位妊娠”的一种类型，可酌情选择严密监测下继续妊娠；对其他孕囊有突向间质部生长趋势者需尽早手术治疗避免破裂。药流+宫腔镜妊娠物清除术有利于避免宫角部妊娠物残留；对于Ⅱ型妊娠物略向间质部外突的病例，腹腔镜监测下宫腔镜妊娠物清除术是一种理想的处理方式，可避免子宫穿孔、破裂大出血的发生。宫角妊娠破裂好发于孕12周左右，孕早期明确诊断可避免不良妊娠结局发生[10]。在临床实践中，超声医生与临床医生共同密切观察超声图像特征及孕囊位置，在充分告知，患者知情状态下，预测其下一步的发展转归方向，可为临床保驾护航，对于有生育要求孕妇具有重要意义。