植入型切口妊娠孕囊植入深度的MRI特点分析＊

王伦志 王建秋 曾云富 蔡 彬

宜宾市第一人民医院放射科(四川 宜宾 644000)

临床上将孕囊或胚胎着床于剖宫产子宫瘢痕处的情况称为植入型切口妊娠(CSP)，目前，CSP发病机制尚仍不清楚，但可以确定的是，若不能在早期有效诊断并治疗，CSP可能引起子宫破裂，导致大出血甚至死亡[1]。阴道超声是妇产科常用检查方式，但超声检查结果受检查者经验影响大，而磁共振(MRI)检查具有组织分辨率高、检查安全性强的优势。韦昕芳等[2]研究发现，CSP患者MRI影像学特征明显，MRI扫描在CSP诊断与治疗中均具有较高的价值。但由于MRI常规扫描(T2WI序列)难以分辨孕囊与子宫肌层界限，有学者提出联合MRI增强扫描，为研究多序列MRI检查在CSP中的应用效果，我院开展如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析医院2019年1月至2020年1月间收治的40例CSP患者MRI检查资料。纳入标准：患者经手术病理学确诊为切口妊娠；既往有剖宫产史或人工流产史；患者年龄20～45周岁，孕周5～25周。排除标准：排除MRI检查禁忌者，MRI检查资料缺失者；合并精神障碍者。病例资料：40例植入型切口妊娠患者平均年龄(32.11±7.15)岁，平均孕周(16.59±6.15)周。

1.2 方法检查仪器为：Philips公司Achieva 3.0 TX超导型磁共振扫描仪，扫描应用16通道体相控阵线圈和敏感度编码扫描技术。扫描方法与参数设置：指导受检者取仰卧位，头先进，自由呼吸触发。(1)在冠状面上行定位，子宫行冠状、轴位和矢状位的 T2W-TSE 扫描(层厚3.5mm，层距0.35mm)，FOV 250mm×250mm(冠状200mm×200mm)，24层(轴位40层)，矩阵360×410。(2)T2W-SPAIR序列矢状压脂层厚 3.5mm，层距 0.35mm，FOV250mm×250mm矢状位SDual(层厚4mm层距0.4mm，FOV200m×200m，矩阵 200×200)。(3)DWI矢状位，b=800s/mm2，层厚 3.5mm，层距0.35mm，FOV250×250mm；b=1500s/mm2，层厚3.5mm，层距0.35mm，FOV 250×250mm。(4)动态增强扫描，使用扎喷酸葡胺作为对比剂，按照0.1mmol/kg，流率20mL/s经周静脉注射，Dyn-ethrive扫描，层厚3mm，层距 0.3mm，FOV230mm×230mm。70层，10个期像。延时扫描应用冠状位+轴位扫描。

1.3 图像评估方法所有图像均由 2 名高年资医师采用双盲独立原则进行评估，意见不一时，由另 1 名同等资格医师参与评估，最终结果遵从少数服从多数的原则。

分析患者MRI图像5项指标。(1)CSP类型：根据孕囊植入深度及生长方向将其分为外生型和内生型。a外生型又分为Ⅱa孕囊型、Ⅱb肿块型，Ⅱa型在MRI成像中有子宫肌层局部变薄、肌层内信号不均匀或肌层内出现孕囊组织信号等特征；Ⅱb型MRI图像可提示孕囊部分穿透子宫肌层突出于子宫轮廓之外，内外侧低信号带均消失，孕囊侵入膀胱，呈“帐篷征”或周围组织结构受侵征象。b.内生型，孕囊与切口瘢痕分界不清，与子宫粘膜层分界不清，子宫肌层分界清楚，子宫结合带完整，深肌层信号连续完整，可受压变薄。(2)观察孕囊着床于子宫位置情况。(3)孕囊与瘢痕接触的长度。(4)观察孕囊周围血供状况：孕囊周围无血管流空影、增强孕囊强化明显判定为血供丰富；孕囊周围无血管流空影，增强孕囊轻度强化，判定为乏血供。(5)孕囊大小：孕囊长度与宽度最大乘积。

1.4 统计学方法采用 SPSS 21.0统计软件包，计量资料以(±s)表示，两组间均数资料行独立样本t检验，计量资料用例表示，两组间行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CSP患者MRI表现40例CSP患者MRI检查中，可见其孕囊位于子宫前壁瘢痕处，呈囊性或混杂性包块。囊性孕囊包膜完整，呈长T1或稍环形长T1、T2信号影，囊内容物表现为长T1、T2信号，增强扫描囊壁强化明显、均匀，内容物强化不明显；混合包块影T1WI扫描孕囊呈等/稍低信号，T2WI表现为稍长T2为主的混杂信号软组织包块，边缘间粗大的流空血管影，包内有条状不规则短T1、长T2出血信号，T1WI增强扫描包括呈树突强化。

图1 内生型及外生型孕囊MRI扫描图像。图1A：内生型孕囊，矢状位T2WI显示孕囊，提示孕囊向腔内生长(粗箭头)，子宫下段前壁瘢痕清晰可见(细箭头)；图1B：外生型孕囊，矢状位T2WI显示孕囊(粗箭头)，孕囊向前生长侵及膀胱后壁，致后壁不光整(细箭头)。

2.2 外生型与内生型孕囊MRI表现外生型与内生型孕囊瘢痕厚度、孕囊与瘢痕接触面长度、孕囊大小及孕囊周围血供情况均存在显著性差异(P＜0.05)。

2.3 CSP患者治疗及预后23例外生型CSP患者均行子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗，清宫术中平均出血量为(176.54±23.69)mL，17例内生型CSP患者中，有14例行MAX化疗联合清宫术，3例行子宫动脉栓塞联合清宫术治疗，术中平均出血量为(52.11±13.24)mL。

表1 外生型与内生型孕囊MRI表现

3 讨 论

随着我国二胎政策的开放，既往剖宫产史所引起的产科并发症问题逐渐成为临床关注的重点，CSP患者孕囊着床于剖宫产切口瘢痕上，是剖宫产后最常见、最严重的并发症[3]。CSP可引起严重性出血、前置胎盘、胎盘增生、子宫破裂等严重并发症，威胁患者生命安全。借助影像学手段，全面评估CSP类型、孕囊植入深度、瘢痕厚度及周围血供等情况，在指导后续治疗中具有重要意义。

阴道超声是孕检中重要的影像学手段，具有检查方便简单、价格低廉等优势，但MRI组织分辨率更高、可实现全方位扫描、能通过多序列扫描获得子宫内膜、结合带及肌层三层结构，在评估CSP患者子宫瘢痕厚度、周围血供、孕囊大小、孕囊植入深度等情况中具有更好的应用价值[4-5]。

但目前，临床缺乏MRI图像在评估孕囊植入深度的产前诊断标准，MRI最终诊断结果受阅片人主观影响较大[6-7]。由于MRI常用序列T2加权(T2WI)难以分辨孕囊附着于子宫肌层的界限，有学者提出，在MRI阅片中，应联合两个以上者征象级多个扫描层面进行综合分析。本研究应用T2WI联合动态增强扫描评估CSP患者孕囊植入情况，并从子宫瘢痕厚度、孕囊与瘢痕接触面长度、孕囊大小、孕囊周围血供情况等方面，评估患者孕囊植入情况[8-10]。

本文总结发现，MIR检查可有效明确CSP患者子宫下段前壁的剖宫产瘢痕，且患者膀胱与其孕囊间的子宫肌层厚度较正常孕妇降低，此外，瘢痕周围子宫肌层呈不光滑表现。

本文病例MRI扫描中子宫宫腔、宫颈管内均未见孕囊，其均附着在子宫下前段瘢痕处，MRI信号表现为囊性或混杂包块影，囊性孕囊可见完整包膜，边界清晰，能内有时见出血，混杂包块边界模糊，与肌层分界模糊，包块内有条状不规则裂隙，裂隙内有出血，增强扫描后包块内呈突起状强化[11-12]。

MRI扫描能清晰的提示孕囊着床处子宫下段瘢痕处，由于滋养细胞对瘢痕的侵蚀作用，妊娠孕囊与膀胱间子宫肌层变薄，本文中，孕囊与膀胱间子宫厚度在1.6～6.7mm之间。按照瘢痕生长方式，将其分为外生型与内生型，其中外生型瘢痕平均厚度为(2.33±0.51)cm，内生型瘢痕平均厚度为(4.74±0.79)cm，两种类型子宫瘢痕厚度差异明显，外生型厚度更薄，子宫更易破裂，临床中，对外生型CSP的治疗常采用子宫动脉栓塞术联合清宫治疗，术后进行瘢痕修补，确保在最大程度上减轻子宫破裂风险，保留患者生育功能[13-14]。内生型CSP在瘢痕厚度较厚，临床上对应的治疗也更简单。

此外，孕囊与瘢痕间的接触面积、绒毛植入肌层的情况与治疗难度、清宫术中出血量、子宫破裂风险间密切相关。本文中，外生型孕囊与瘢痕接触面积更长、孕囊周围血供也更丰富，其清宫术中术中出血量更大。

综上所述，CSP具有特征性MRI表现，内生型与外生型MRI影像学特征存在明显差异，MRI能有效显示孕囊附着位置、与子宫瘢痕的关系、孕囊周围血供等信息，为临床评估病情，指导后续治疗提供可靠参考。