基于脑-肠轴理论探讨慢性便秘的中医药疗法

王育强 杨智丹 王汉斯 徐 进

（1.云南中医药大学第一临床医学院，云南 昆明 650500；2.云南中医药大学第一附属医院肛肠科，云南 昆明 650021）

慢性便秘是指病程超过6 个月，在多种致病因素下，临床表现为粪质干硬、排便困难（排出费力费时、排便不尽感或堵塞感及需辅助排便）、每周排便次数减少（＜3次）。随着社会人口老龄化，都市快节奏的生活，饮食结构、排便习惯的改变及心理等众多因素共同导致便秘发病率逐年攀升，流调结果显示，其患病率在4%～10%[1]。长期便秘会导致一系列不良后果，如心理疾病、心脑血管疾病等，人们的生理、心理健康、学习、工作、生活等都受到了一系列的影响[2]。现阶段对慢性便秘的发病机制还未完全明确。近年来，“脑-肠轴”学说的提出，越来越受到全球学者的高度重视。本文就脑-肠轴理论展开论述，进一步探讨在此学说下中医药治疗慢性便秘的进展。

1 西医关于脑-肠轴与胃肠病研究进展

“脑-肠轴”学说成为了近十年来关注的热点，其基本是由中枢神经系统（CNS）、自主神经系统（ANS）以及肠神经系统（ENS）构成[3]。肠神经系统（ENS）能独立调控肠道的运动及分泌，肠道壁内有丰富的神经元分布（主要包括肋间神经与黏膜下神经丛），又被称为“肠脑”“腹脑”[4]。自主神经系统（ANS）通过交感神经、副交感神经以及迷走神经的神经元对脑、肠进行协调；不良情绪的变化影响下丘脑、边缘系统进而影响交感、副交感神经，致其功能失调，引起内脏运动频率及分泌失调，胃肠功能紊乱；迷走神经支配消化系统的感觉、运动以及腺体的分泌，其损伤可引起胃肠消化系统功能失调。中枢神经系统（CNS）主要通过脑的各级中枢、脊髓调控胃肠道；它们接受各种传入的生物信息并进行处理整合，再由ANS 或内分泌系统将调控信息下达至ENS 或直接作用于胃肠道靶细胞，以完成对胃肠运动的调控。这种将神经中枢（感情认知）与胃肠道消化功能联系在一起的双向调节通路即为脑-肠轴[5]。情感因素与胃肠道生理功能通过脑-肠轴相互影响，一方面，机体的生物信息（外在视觉、听觉等感官信息和内在情感等感性信息）通过神经系统影响胃肠运动、分泌等，另一方面，胃肠症状也可反作用于心理情绪、行为，二者相互间的作用被称为“脑-肠互动”[6]。因此，现代研究认为便秘是一种心身性疾病[7]。

脑肠肽的发现，为脑-肠轴理论奠定了物质基础，是脑肠互通的有力证据：最早由VonEuler 和Geddum[8]发现在脑和肠上同时存在P 物质，提示了脑肠之间有密切联系。脑肠肽又叫胃肠激素[9]，既存在于胃肠道中，也存在于中枢系统中。随着研究的深入，现已发现有高达60 种双重分布在脑内与胃肠道的肽类物质。现认为与便秘有关的肽类大致分为兴奋性（如P 物质、5-羟色胺、胃动素、胃泌素等）和抑制性（如一氧化氮、血管活性肠肽、生长抑素等）神经递质2 类[10]。

现如今治疗慢性便秘以保守治疗为主，西医内治法主要包括口服各类泻剂和促胃肠动力药，虽然这些药物可暂时改善患者的排便情况，但具有一定的依赖性，不利于患者自主排便功能恢复，且远期效应维持情况较差，复发率较高；而针对重症患者的手术治疗则存在手术费用过高、术后并发症多以及术后生活质量欠佳等缺陷。因此，在治疗便秘的方式上，可对中医药疗法进一步深入探索。

2 中医对脑-肠轴与胃肠病的认识

中医虽未提出脑-肠轴这一具体名称，但在《黄帝内经》中就已经认识到脑神与肠病的关系。如《素问·举痛论》云：“百病生于气也”，已然认识到情志失度会导致人体气机运行异常，进而导致疾病的发生。在藏象理论中，有“肺与大肠相表里”“心与小肠相表里”的脏腑相合关系。中医认为，脑为“诸阳之会……百神所聚”，心为“君主之官，神明出焉”，将脑的生理、病理统归于心，故曰“心藏神”。神为一身之主，肠腑的正常活动需要心、脑之神的协调。从经络理论体系上看，足阳明胃经“起于鼻……下膈，属胃络脾……下循腹里……入大指间，出其端”，胃经从头走足，“经脉所过，主治所及”，经络具有联系脏腑、运行气血的作用，也说明了脑肠之间存在着联系。

有学者分别从生理、病理上阐述了中医对脑与肠的认识。

（1）在生理上的认识。①脑居颅内，“诸髓者，皆属于脑”，小肠主液，大肠主津，大、小肠所吸收之精微物质，依赖于脾胃所化生之营气，借助肺气的宣发肃降及经络，布达全身，充养脑腑。如《谢海洲论治脑髓病》[11]曰：“脑为清灵之府，藏而不泻。大肠为传导之官，泻而不藏，二者藏泻有度，精神乃居”。有不少学者认为大小肠传化的精微物质与现代医学的脑肠肽类物质相似。②脑为“元神之府”“精明之府”，心与小肠相表里，脑神归于心神，故脑、心、肠共属广义之神，符合中医的形神一体观，三者共司神明[12]。因此，精微物质是脑神活动的物质基础，脑与肠的相通关系则在“主神明”及“传化糟粕”上体现出来。

（2）在病理上的认识：有2 方面的表现：①肠病及脑。早在《伤寒论》中就已认识到肠病可影响脑腑神明，如第212 条曰：“伤寒，若吐若下后，不解……不恶寒，独语，如见鬼状”；第220 条言：“二阳并病……大便难而谵语”。故在临床诊治中，“肠病问心脑、肠脑同治”的理念逐渐被重视[4]。阳明病的代表方剂如大承气汤、白虎汤，不仅用于胃肠病，也广泛用于神经系统的疾患。大承气汤用于治疗肝性脑病、颅脑损伤等；白虎汤用于治疗脑出血、脑卒中等[13]。②气机升降乖戾，糟粕内停。有研究发现，便秘是帕金森病（PD）常见的并发症之一，其发生率在并发症中占70%～80%[14]。而且帕金森病伴便秘者发生抑郁的概率及程度都高于帕金森病非便秘者，其脑肠肽水平比帕金森病非便秘者低[15]。结合在治疗时予以精神类药物取得较好疗效的报道，可以明确，在病理上脑与肠是相互影响的。

脑肠生理上联系密切，病理上相互传变、影响，故在治疗时应形成脑肠同治的整体思维观，妄不可局限于肠病治肠、脑病治脑的单一诊治模式。

3 基于脑-肠轴理论的中医药治疗

3.1 中药口服治疗 中药复方是在中医基础理论指导下，先通过辨证论治明确治法后，以中医传统方剂为基础，在组方原则下选择合适的方药和用量并适当加减而成，通过调整脏腑阴阳气血，从而达到标本兼治的目的。段云春[16]在脑-肠轴理论指导下选择相关中药，运用疏肝宣肺法治疗气机郁滞型便秘，在临床症状、焦虑抑郁及睡眠质量方面取得较好疗效。研究人员对胃肠气滞大鼠建模后，予四磨汤浓缩口服液灌胃，采用免疫组化法得出实验结果，发现四磨汤能改善相关脑肠肽水平，从而调节胃肠运动；并在临床运用中改善了患者便秘症状及生活质量[17]。随着现代单味中药的研究深入，能更好地结合脑-肠轴相关理论，从而选择合适的药物，中医药的作用逐渐凸现[18]。

3.2 针灸治疗 针灸疗法在我国源远流长，早在石器时代，就出现了以“砭针”治疗疾病的记载。其通过器具对腧穴产生刺激作用，并通过腧穴所联系的经络，向机体发挥传导作用，从而达到治疗疾患的目的。《灵枢》就提到“凡刺之法，必先本于神”“针所不为，灸之所宜”，灸法也可调神，心、脑之神调控有度，则机体正常运转，故针灸疗法在一定程度上是“治神”的过程。如国医大师石学敏所言：“神存机生，神去机息”[19]。有临床人员在运用针灸治疗慢性便秘时，予常规针刺天枢、大横、足三里、太溪、太冲穴，并加用艾灸百会穴，结果发现，该疗法不仅改善了便秘患者的首便时间及临床症状，还对患者总体的睡眠情况和情绪状态有利，说明基于脑-肠轴相关理论指导下的针灸疗法治疗慢性便秘，疗效显著，值得在临床上推广及研究[20]。整合了中医整体观的针灸疗法，既有独特的临床优势，又符合“生物-心理-社会”的现代医学模式。

3.3 推拿治疗 推拿治疗是施术者在人体某一部位运用一些特定的手法，起到温热刺激，进而影响机体的生理活动。便秘的发生部位在腹部肠道，而腹部位居人体中焦，能联系上下两焦，对气血的正常运行有着重要作用。中医学认为，腹部推拿可通过经络循行，起到沟通上下、内外的作用，影响脏腑气血，从而调控脏腑功能，机体达到阴平阳秘状态[21]。脾胃、肝胆位于腹部中焦，腹部推拿可直接作用于肝脏，使肝气疏泄条达，腑气得以通降，同时可补养脾胃，其化生的精微物质（相当于脑肠肽）运送全身，滋养髓海。现代部分医家认为，腹部推拿是通过脑-肠互动来达到治疗目的。如海兴华等[22]研究认为腹部推拿是机械力信号借助脑-肠轴这一神经通路传导至中枢神经系统，从而发挥调节作用。周帅[23]运用腹部推拿疗法治疗卒中后抑郁，结果发现不仅患者的抑郁情况得到改善，而且便秘、腹胀也得到缓解。

3.4 耳穴疗法 耳穴，即五脏六腑分布在耳部的一些特定部位，是其发生病理改变的反应点。耳与经脉联系密切，故又称“耳脉”。有研究发现[24]，耳穴刺激的效果与针灸治疗相同，都能促进胃肠蠕动。邸之悦[25]选取神门、内分泌、大肠等分组交叉耳穴埋籽治疗中风后便秘，发现其相对于常规选穴，耳穴埋籽更能显著改善脑肠肽水平（提高血清SP 的含量，降低VIP 的含量）。故根据脑-肠相通理论，选择相关耳穴治疗，能调节人体的神经活动，刺激气血运行，继而改善胃肠道的功能。

4 结语

现阶段，慢性便秘的发病机制仍未形成统一的说法，而现代医学和中医学都对脑-肠轴学说有一定的认识，故可在脑肠互通相关理论下展开便秘的治疗。西医口服药物内治法虽可暂时改善患者的排便情况，但其远期效应维持情况相对较差，复发率较高，且有一定的药物依赖性。中医药疗法有着独特优势，基于脑-肠学说，采用中药口服、针灸、推拿、耳穴治疗便秘有显著疗效。还可以运用穴位贴敷的疗法，从脑肠相关及脏腑辨证选穴、选药，以“外治即内治”之理达到疗效；运用穴位埋线治疗，达到穴位刺激及线材植入“深纳久留之，以治顽疾”的效果。中医学主张“形神一体观”，善医者，必先医其心，身心同治乃“阴平阳秘”。在运用中医药疗法治疗便秘的同时，还可对其进行相关的实验研究，分析其脑肠肽的水平，使中医疗法更有现代依据可循，脑-肠轴理论更进一步完善。