慢性心力衰竭的中医药研究进展*

马嘉伟 刘福明

（南京中医药大学附属医院/江苏省中医院心内科，江苏 南京 210029）

慢性心力衰竭是由各种原因导致的心肌损害，使心脏结构或功能发生异常改变，导致心脏射血功能受损和（或）心室充盈功能低下，以运动耐力的下降、呼吸困难及肢体水肿等为主要表现[1，2]。按慢性心力衰竭的临床表现，将其归为中医学“水肿”“喘证”“怔忡”“心水”“心痹”等范畴。中医药治疗慢性心力衰竭有多层次、多方位、多靶点、不良反应小等优点[3]，已广泛应用于慢性心力衰竭的治疗中。

1 病因病机

《黄帝内经》中就有对心力衰竭病因的相关描述。如《素问·生气通天论》曰：“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑；味过于甘，心气喘满”。表明饮食不当可诱发心力衰竭。《灵枢·天年》曰：“心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧”。从心气亏虚及情志发病的角度描述了本病病因。祝德伟等[4]认为本病的病因主要为素体脏气亏损，气血津液运行不畅，痰浊、瘀血、水湿停聚。胡元会教授指出湿邪黏滞，可阻碍气血运行，致阳气布化，胸阳不展，心阳受损，而致心力衰竭[5]。董肖等[6]总结慢性心衰可由外感六淫邪毒、饮食不当、七情内伤、年老体虚、脏腑功能失调、药物的滥用与误用、心病久延等引起。

对于慢性心力衰竭的病机，王清任在《医林改错》提出：“元气既虚，心力不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，提出了心衰的气虚血瘀发病机制。唐宗海则在《血证论》中有“水与血相为倚伏”“水病累血，血病累气”“水病而不离血”“血病而不离乎水”“血积既久，其水乃成”的论述，指出瘀血内停，可阻碍气机，致水液代谢失常，形成水饮。气滞、瘀血、水饮又可相互转化，形成恶性循环。目前，中医认为慢性心力衰竭属本虚标实之证，以心为中心，涉及五脏的全身性病变，其中以心之气血阴阳亏虚为本，血瘀、水饮为标，二者交互存在、相互为患。近代医家对于慢性心力衰竭病机的认识虽基本趋于一致，但又各有侧重。周华教授认为心肾阳虚为心衰之本，血瘀水停为心衰之标[7]。刘建和教授以三焦辨证为理论依据，认为三焦壅塞是慢性心力衰竭的基本病机之一[8]。陈莹等[9，10]认为心脾乃母子关系，脾运失健是本病发生发展的根源，也是瘀血、痰浊、水湿等病理产物形成的主要原因。何庆勇[11]认为瘀水内阻是其重要病机。李七一教授提出慢性心衰病机尤应重视阴血亏虚的情况[12]。

2 辨证分型

慢性心力衰竭的辨证分型，多先分期，之后再分型，并以五脏、阴阳、标本、虚实为侧重点。也有学者以西医客观化指标、慢性心衰病因等要素进行辨证分型。

李彬等[13]认为慢性心衰稳定期可分为心肺气虚、心阳虚损、心血瘀阻证、阴阳俱虚证等4 个证型；急性加重期则可分为阳虚水泛证、阳虚喘脱证、痰浊阻肺证等3 个证型。高继梅等[14]根据心力衰竭病机具有气阴两虚-血瘀-水停-心气阳虚发展特点，将心力衰竭证型分为气阴两虚证、气虚血瘀证、气阴两虚兼血瘀证、心阳虚证、心阳虚兼血瘀证、心肾阳虚证等。姜德友教授将慢性心力衰竭分为心气虚证、心血瘀阻证、气虚血瘀证、心肾阳虚证、血瘀水停证等5 个临床证型[15]。徐双等[16]通过回顾性研究发现，慢性心力衰竭最常见证型是气虚血瘀水停证，在慢性心力衰竭的不同阶段还兼夹阳虚证、阴虚证、痰浊证。孟永梅等[17]研究慢性心力衰竭证型分布规律，发现慢性心力衰竭中医证型分布以气阴两虚证为主，其次为气虚血瘀证，之后依次是心肺气虚证、心肾阳虚证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证，且单一证型出现较少，以复合证型为主。赵金龙等[18]认为B 型利钠肽可作为慢性心力衰竭中医辨证分型的一个客观化的指标，他通过研究发现B 型利钠肽水平从低到高对应的证型为心肺气虚证、心气阴虚证、气虚血瘀证、心脾阳虚、血瘀水停、肾阳虚衰水泛兼血瘀证。詹萍等[19]通过研究发现心力衰竭患者血清Cys-C 水平按痰饮阻肺证、心肺气虚证、气虚血瘀证、心肾阳虚证、阳虚水泛证的顺序呈逐渐增高趋势。有研究表明[20]，慢性心力衰竭患者心功能分级与中医证型之间有一定的相关性，其中心功能Ⅱ级主要为气阴两虚证及气虚血瘀证，心功能Ⅲ级以痰瘀互阻证及阳虚水泛证为主，心功能Ⅳ级以阳虚喘脱证为主。张卫丽等[21]探讨慢性心力衰竭不同病因与中医证型的相关性，通过回归分析统计方法得出冠心病导致的慢性心力衰竭中医核心证型为气虚血瘀证；高血压病导致的慢性心力衰竭最为中医核心证型为气阴两亏证；肺心病导致的慢性心力衰竭证型以痰饮阻肺证和阳虚水泛证为主。

3 临床治疗

3.1 中药汤剂

3.1.1 益气活血法 程振华等[22]从慢性心力衰竭患者气虚血瘀水结的基本病机出发，临床上应用具有益气、活血、利水作用的芪苓汤治疗慢性心力衰竭72 例，发现该方能够改善患者的临床症状，提高其生活质量，减少患者再住院率和病死率。李江涛等[23]将60 例慢性心力衰竭患者随机分为观察组和对照组，各30 例，观察组在对照组的基础上加服益气活血利水方，结果显示，益气活血利水方可有效降低患者中医症状积分，改善心功能指标。

3.1.2 益气养阴法 李七一教授从气阴亏虚，痰瘀互结出发，自创心衰1 号方（生黄芪30 g，炙黄芪30 g，山萸肉15 g，麦冬10 g，海藻15 g，蒲黄10 g，路路通30 g，桂枝9 g，苦参15 g），该方具有益气养阴、活血化瘀祛痰之功，切中慢性心力衰竭之病机，临床疗效肯定[24]。吴颢昕教授根据临床经验指出气阴两虚、瘀水内停是慢性心力衰竭临床最常见的证型，自拟益气养阴强心汤，该方由桂甘龙牡汤、苓桂术甘汤、生脉饮加减化裁而得到，具有益气养阴、活血利水的功效，具有一定的临床应用价值[25]。

3.1.3 温阳利水法 许一帆等[26]研究真武汤加血府逐瘀汤治疗慢性心力衰竭患者，发现临床效果肯定，有拮抗炎症因子释放的作用。彭筱平等[27]发现五苓散可较好地改善慢性心力衰竭患者的心功能，减少利尿剂抵抗发生率。周冠进[28]将慢性心力衰竭患者分为对照组和研究组，各46 例，对照组采取常规药物疗法，研究组在常规药物疗法基础上加用苓桂术甘汤加减口服。结果显示，研究组LVEDd、LVEF、BNP、CO、SV、CI 等指标检测结果优于对照组。

3.1.4 益气养心法 邓铁涛教授从阴阳入手，自拟养心方（由人参、麦冬、法半夏、三七组成）益气养心，取得了良好的临床效果[29]。李成芳[30]用养心益气汤治疗慢性心力衰竭45 例，结果表明患者Lee 氏心衰计分、BNP、E/A、CK、CK-MB 均低于治疗前，6 MWT、LVEF 高于治疗前。

3.2 口服中成药 中成药历史悠久，有胶囊、颗粒、丸、片等剂型，具有性质稳定、疗效确切、毒副作用相对较小等特点。近年来，临床上运用中成药联合西医常规治疗慢性心力衰竭的疗效显著。吴刚等[31]观察芪参益气滴丸联合西医基础治疗慢性心衰患者的临床疗效，发现芪参益气滴丸联合西医基础治疗可以更好地改善患者心脏射血功能、降低NT-ProBNP 水平等。叶桃春等[32]发现西医治疗基础上加用心阴片后对气阴两虚、血瘀水停型慢性心力衰竭患者心肺功有改善作用，能改善患者左室收缩功能，提高患者的无氧阈水平，增加患者的运动耐力。徐静等[33]通过随机对照试验研究心宝丸联合卡维地洛片治疗慢性心力衰竭的临床疗效，每组纳入患者60 例，治疗组患者在对照组治疗的基础上口服心宝丸，结果显示心宝丸联合卡维地洛片治疗慢性心力衰竭可改善患者临床症状和心功能指标，降低血清炎性因子水平。徐建方[34]观察芪苈强心胶囊联合沙库巴曲缬沙坦钠片可有效改善慢性心力衰竭临床症状，降低患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，改善心功能指标。

3.3 中药注射剂 中药注射剂起效迅速，作用可靠，已广泛应于慢性心力衰竭的治疗中。耿黎明等[35]用生脉注射液联合丹红注射液治疗慢性心力衰竭，治疗后患者NYHA 心功能分级、中医证候积分、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、左心室射血分数均较前改善。孙小静等[36]通过随机对照试验观察参附注射液治疗慢性心力衰竭的临床疗效，治疗组在对照组西医治疗基础上加用参附注射液，研究表明西医基础治疗上加用参附注射液改善气阴两虚兼血瘀型慢性心衰患者心功能优于单纯西医治疗。临床研究发现[37，38]，心脉隆注射液可持久、温和地增加心肌收缩力，改善心肌细胞钙离子内流，有扩张冠状动脉和对氧自由基引起的心肌损伤进行抑制的作用，并且能对神经内分泌失衡进行纠正，增加血浆降钙素基因肽含量，抑制免疫炎症反应，改善微循环，提升心功能，减轻心脏负荷。

3.4 针灸及其他辅助疗法 针灸具有调补阴阳，舒筋活络，益气调血之功，对慢性心力衰竭患者心功能也有改善作用。潘婉等[39]采用毫针法针刺治疗慢性心力衰竭患者20 例，选取心俞、厥阴、膻中、内关、足三里以及神门穴等穴位，结果表明，针刺治疗对慢性心力衰竭患者有着一定的双向调节作用，能改善患者临床症状。陈园[40]用艾灸联合基础西药治疗心阳亏虚型慢性心力衰竭患者，治疗组在西医基础治疗基础上联合艾灸，疗程为3 周，结果显示艾灸联合西药治疗不仅能够改善心阳亏虚型慢性心力衰竭患者的心功能，还能提高患者的运动耐量，增加6 MWT 距离。吕永飞等[41]发现中药穴位敷贴治疗联合真武四物汤足浴能够改善慢性心力衰竭患者的心功能及血液流变学指标，该方法安全、有效，值得临床应用。熊向晖等[42]通过临床研究发现，八段锦可提高慢性心力衰竭患者的生活质量，亦可降低患者的再入院次数。

4 小结

近年来，大量研究证实，中医药治疗慢性心力衰竭，临床应用安全性高，疗效肯定。但有关中医药治疗慢性心力衰竭的研究仍存在不少问题，如随机对照试验设计不够严谨，样本量偏小，未对脱落病例进行处理，对于不良反应报道较少，缺乏对远期复合终点事件的观察，无法系统阐明中医药治疗慢性心力衰竭确切的作用靶点及机制等。因此，仍需临床研究者进行多中心、双盲、随机对照试验，注重不良反应及复合终点事件的报道，加强现代药理机制的研究，为中医药治疗慢性心力衰竭提供更多可靠依据。