工伤治疗药品列支的举证责任分配

■文／向春华

核心提示：社保中心在审核后认为，舒血宁注射液和芪参益气滴丸两味药物的使用说明中未涉及对职业哮喘病的治疗功效，该药品主要用于治疗心脑血管疾病，不能从工伤保险基金列支，并向一审法院提交了相应的证据。袁某提出异议，但未提交有效证据，故社保中心核定及支付其工伤保险费用的行政行为不违反相关法律规定。

基本案情

袁某系某大学职工，2011年8月被认定为工伤（职业性哮喘）。2014 年9 月至2017 年5 月，袁某多次在省职业病医院住院治疗。该院2015 年9 月、2016 年3 月、2017 年5月分别制作的住院病案首页均记载：“主要诊断：职业性哮喘；其他诊断：高血压2 级（高危）、2 型糖尿病、十二指肠溃疡、胃窦炎……”

袁某住院期间发生5 笔工伤住院医疗费，社保中心为其审核报销工伤医疗费159777.30 元。治疗非工伤产生的医疗费用合计24090.68 元，省医保中心已按照省本级医疗保险的有关规定处理。袁某认为社保中心在审核其工伤治疗费用时随意扣除、不予报销的行为不当，向省政府提出行政复议申请。省政府受理原告的行政复议申请并在作出延期决定的同时通知了各方当事人。后省政府作出复议决定，维持社保中心作出的关于袁某工伤保险费用核定及拨付的行政行为。袁某仍不服，诉至法院。

审判

一审法院认为，根据《社会保险法》第八条、第三十八条以及《工伤保险条例》第三十条的规定，本案中，被告社保中心依据《工伤保险条例》和《工伤保险经办规程》（人社部发〔2012〕11号）、《关于省属驻济机关事业单位工伤生育医疗费支付有关问题的通知》（鲁人社字〔2012〕755 号）、《关于省属驻济机关事业单位工作人员参加工伤保险有关问题的通知》（鲁人社发〔2014〕11 号）等相关规定，审核原告的各项检查治疗项目是否与其工伤部位、职业病病情相符；是否符合工伤保险“三目录”规定等于法有据，并无不当。原告提出需要的舒血宁注射液和芪参益气滴丸两味药物之使用说明中没有涉及对职业哮喘病的治疗功效，社保中心认为该药品主要用于治疗心脑血管疾病并非治疗原告相关工伤疾病、费用不能从工伤保险基金列支的主张，予以支持。被告对袁某工伤医疗费进行审核辨析、认定结算、报销拨付的各个环节没有不当之处。原告住院治疗期间发生的非工伤医疗费用，应由省医保中心负责结算处理。故被告社保中心核定及支付原告工伤保险费用的行政行为不违反相关法律法规规定。复议决定的作出程序符合相关法律规定。判决驳回原告的诉讼请求。

袁某提起上诉，主张一审法院仅以使用说明书认定两味药物不属于职业病的工伤用药证据不足，被上诉人应提交该药物不能治疗本人所患职业病的证据。上诉人在一审中提交调取报送审核药物清单及审核结果的明细清单，一审法院未予调取。请求撤销原审法院判决及复议决定。被上诉人答辩称，治疗非工伤的疾病应按基本医疗保险规定处理，由省医保中心管理。不合理、超范围、超处方用药，社会保险经办机构有监督、审核的职责。一审法院判决认定正确。

二审法院认为，由于上诉人提出的两味药物之使用说明中没有涉及对职业哮喘病的治疗功效，社保中心关于费用不能从工伤保险基金列支的主张于法有据。上诉人未提供证据对其主张予以证明，不予采信。被上诉人对工伤保险医疗费进行审核辨析、认定结算、报销拨付的各个环节之中没有不当之处，符合相关规定。一审法院未调取证据未违反法律规定。判决驳回上诉，维持原判决。

袁某向最高人民法院申请再审称，原审以药物说明书判定两味药物不属于治疗工伤的药物事实根据不足；原审举证责任分配错误，再审申请人认为社保中心审核工伤费用行为不当，应当由社保中心提供证据；其申请一审法院调取证据，法院未予以处理，程序违法。

最高人民法院经审查认为，《行政诉讼法》第三十四条规定，被告对作出的行政行为负有举证责任，应当提供作出该行政行为的证据和所依据的规范性文件。《工伤保险条例》第三十条第五款规定，工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。对工伤医疗待遇审核的合法性问题，依法应当由审核部门提供证据及依据证明其审核行为的合法性，职工对审核部门的证据及依据有异议的，应当提供相反证据证明。本案中，根据原审查明，社保中心在审核后认为两味药物的使用说明中没有涉及对职业性哮喘病的治疗功效，该药品主要用于治疗心脑血管疾病并非治疗相关工伤疾病，不能从工伤保险基金列支，并向一审法院提交了相应的证据及依据。袁某主张社保中心在审核过程中随意作为以及未严格依照法律规定的程序进行审核，依法应当提供相应的证据，由于袁某未能提交有效证据，故原审法院认为社保中心核定及支付袁某工伤保险费用的行政行为不违反相关法律规定，并判决驳回诉讼请求，并无不当。裁定驳回袁某的再审申请。[（2019）鲁01行初857号，（2020）鲁行终126号，（2020）最高法行申8662号]

评析

一、工伤医疗费用基金给付的一般规则

目的限制。《工伤保险条例》第三十条第五款规定：工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。因此列入工伤保险基金支付范围的药品必须是用于工伤治疗，用于非工伤治疗的药品不能列入工伤保险基金支付范围。

目录限制。《工伤保险条例》第三十条第三款规定：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

协议医疗机构限制。《工伤保险条例》第三十条第二款规定：职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。据此，即便符合上述规则要求，如果未在工伤协议医疗机构就医，且不属于情况紧急的，不能列入工伤保险基金支付范围。本案中，经办机构未提出此项抗辩，且从医疗机构名称看，应属于工伤协议医疗机构。

二、工伤治疗中使用药品列入基金给付范围的举证责任

在本案中，最高人民法院明确指出，对工伤医疗待遇审核的合法性问题，依法应当由审核部门提供证据及依据证明其审核行为的合法性，职工对审核部门的证据及依据有异议的，应当提供相反证据证明。这较好地分配了工伤治疗中使用药品是否应当列入工伤保险基金给付范围的举证责任。

法律法规及政策对于工伤保险基金的支付范围（包括药品）作了非常明确的规定。工伤保险经办机构作为审核药品等诊疗费用是否应当列入工伤保险基金支付范围的主体，应当具有专业技能并掌握这些法律法规及政策。对于某款药品是否应当列入基金支付范围，工伤保险经办机构应当提供明确的法律依据。在本案中，工伤保险经办机构基本上做到了这一点，相对人未能提供证据反驳或推翻经办机构的举证。但经办机构的理由仍有值得商榷之处。经办机构的理由之一是，治疗非工伤的疾病，应按基本医疗保险规定处理。其实际主张本案系争的两款药品不符合目的限制要求。对此，相对人可以要求经办机构具体说明这两款药品用于治疗何种非工伤的疾病；相对人也可以提供处方证明这两款药是否用于治疗工伤；相对人还可以要求主治医生提供证明以确定这两款药品到底用于治疗何种疾病。

三、属于药品目录范围是否就应当纳入基金支付范围

本案涉及的两款药品均属于药品目录范围，但一般而言，其并不符合目录限制要求，亦即属于药品目录范围并不一定可以纳入工伤保险基金支付范围。以国家医保局、人力资源社会保障部印发的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021 年)》（医保发〔2021〕50 号，以下简称“2021 年《药品目录》”）为例，“舒血宁注射液”属于药品分类“化瘀通脉剂”，其支付范围限制为“限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者”。在符合其他限制条件的前提下，该药品还必须同时符合药品目录的限制使用范围和药品说明书中的适应症范围，才可以纳入基金支付范围。

“芪参益气滴丸”则稍有不同。其属于2021 年《药品目录》药品分类“祛瘀剂”子项“益气活血剂”。目录未对其使用范围作进一步限制，故其使用范围应依药品说明书确定。其药品说明书“功能主治”显示“用于气虚血瘀型胸痹。症见胸闷胸痛，气短乏力、心悸……”该说明书虽未明确适用于职业性哮喘或支气管哮喘，但如果存在“心悸气短”等情形，符合该药品适应症的前段表述之症状，则认定其使用不符合药品使用说明书进而将其排除出基金使用范围，有可商榷之处。