构建医养结合的健康养老新模式

■文／张园

2021 年11 月18 日，《中共中央国务院关于加强新时代老龄工作的意见》提出深入推进医养结合，构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系和老年人健康支撑体系。本文聚焦于国内外的医养结合模式及其实践，分析实施中存在的问题并提出建议。

国内外模式及其实践

国内医养结合实践。主要有以下几种模式：（1）“养中办医”模式，这是在养老机构的基础上增加医疗资源以及配套服务，例如开设老年门诊、康复中心、医务室、护理站、就医绿色通道等，并根据养老机构老年人数量配备相应的护理人员，建立以养老为主、医疗为辅的医养结合模式。（2）“医养一体化”模式，一般是依托医疗机构提供养老服务，通过医疗机构和养老机构的深入嵌入和融合，例如成立医养结合病区、老年康复病区、老年病专科等多元形式，整合了医疗和养老护理等资源，实现了“医疗-养老-康复”的综合性功能。（3）“医养签约”模式，即养老机构通过和各级医疗机构签订就诊协议，建立双向转诊机制，医疗机构定期不定期派医护人员到养老机构坐诊或巡诊，或在养老机构设立分院、院区等分支机构。（4）“互联网+社区医养”模式，即运用互联网、云计算、物联网等技术手段，依托社区卫生服务中心或村卫生室，建立老年人健康档案，对辖区内老年人开展预防、保健、康复、医疗、家庭医生签约等智慧医养服务，以及为居家老年人提供“家护”“巡护”等服务，动态掌握老年人的健康信息和服务需求。

国内典型城市的做法包括：上海市重点打造健康养老服务体系，建设“长者照护之家”，是社区嵌入医养结合模式的样板；北京市整合医疗、康复、护理资源，提供全方位医养服务；杭州市构建“1 家公立医院+1 家社区卫生服务中心+X 家辖区内养老机构”组成的“1+1+X”医养结合联合体；青岛市通过长期护理保险制度来推动医养结合模式；苏州市依托信息化服务平台，倾力打造“互联网＋医疗护理”的医养融合模式；广州市深度融合“医养社”资源，开展中医特色居家康护服务；深圳市加强社康中心和托养机构的深度合作，集成托养、医养、照料等多元化养老服务。

国外医养结合的经验做法。美国的综合性老年健康护理计划（PACE），是长期照料体系最重要的部分，是美国政府为身体有疾病的老年人提供的全面医疗与照顾服务，尤其适合于身体患有重大疾病、失能半失能的老年群体。“PACE”费用涵盖了老年人医疗健康和社会活动等多方面支出，加强了老年人健康管理，将疾病预防和慢病管理前置作为重要理念，减少患病带来巨额的医疗费用。日本为了应对低生育率、高人口老龄化水平以及老年人生活照料的痛点，于2000年建立了护理保险制度，地方政府灵活自主制定相应的筹资及待遇标准。英国的国民医疗服务体系在居家、社区照护、机构照护等不同层面，均非常重视医疗资源的功能及其配置。居家照护包括日常生活照料和药物治疗等医疗服务。社区照护集中了95%的养老服务，包括日间照料中心、护理机构、老年公寓等，提供生活和综合照料一体化的医疗照护服务。养老机构有针对性接收不同失能等级的老年人，提供专业性护理服务。德国在老年人养老和照护方面，鼓励老年人居家养老，通过“储蓄时间”计划获取居家养老照护的时间。积极推动养老机构、老年照护院、照料专业机构建设，设立大量老年护理专科，大力培育专门针对失能老年人的医护人员，建立老年护理培训学校。

存在的困境和问题

在我国，医养结合得到从中央到地方各级政府的高度重视，在很多地方开展试点工作，取得了一定成效，但在人口老龄化加速发展、失能半失能老年人口规模日益攀升等现实背景下，医养结合服务模式面临诸多问题。

首先，如何界定“医”“养”各自的边界？从医养结合的内涵看，“医”“养”的概念边界尚待充分理顺，老年群体养老行为中的“医”以及“养”各自包括哪些内容，不同服务内容之间是否有重叠或交叉？“医”“养”行为的主体及其职能边界又是什么？如何确定“医”和“养”之间的动态关系且相互衔接？这些在实践中还未明确，都是未来深入推进医养结合服务需要迫切解决的问题。在当前开展医养结合服务的各类机构中，多数还是侧重于“养”，对于“医”仅停留在简单的问诊巡诊、健康体检或康复训练等，缺乏系统性的健康医疗管理，未来更需要将“养”和“医”打通、融通，使医养结合更多体现以老年人健康为中心而非以疾病治疗为中心，从而实现二者相互促进、相互协调。

其次，如何精准确定医养结合机构的市场定位和收费标准？随着医养结合在全国逐步推开，其应该具有政策普惠性和对象广泛性，医养结合机构能提供的医疗服务、护理服务比较全面和专业，但对老年群体的消费能力、经济负担水平、服务内容需求缺乏宏观性和整体性考虑，部分机构瞄准的目标是高收入、有自理能力的老年群体，而对低收入、失能半失能等老年群体的需求统筹考虑不足。笔者所在的课题组在内蒙古、湖北等地的调查结果表明，当前医养结合机构收费标准在3500－5000元，而仅有11.2%的老年人接受2500 元以上的收费标准，大部分老年人可接受的收费标准集中在1000－2500 元，仅有17.9%的老年人的月收入在3500元以上。这又导致医养结合机构整体入住率不高，制约了“医养结合”的深入实施。

再次，如何进一步健全医疗保障体系尤其是医保支付政策？部分长期护理保险、医护险还未建立或不健全的地区，仅依靠地方财政支持难以有效解决医疗保障资金的问题。当前医保支付政策中并未涵盖疾病预防、家庭病床、健康管理、远程诊疗、家庭医生签约等健康服务项目，因此在相关医养结合医保支付办法中需要进一步明确老年人患病病种、增加相关病种数量。有些养老机构尽管设置了医疗机构或诊室，但没有被纳入医保定点范围，或者医保不能够即时结算、报销比例不高等，进一步加重了老年人的经济负担。

第四，如何培养并留住相关养老服务及护理人才？当前，受思想观念、待遇水平、行业性质等诸多因素影响，养老服务业从业人员数量不足、专业素质偏低，尤其养老护理员、康复师、营养师等专业人才较为缺乏。无论哪种模式的医养结合机构，医护人员、护理人员和有需求老年人之间的数量差异都较大，现有养老机构及二级医疗机构也难以吸纳医疗、护理、康复等专业技术人才。发展空间狭小、晋升渠道有限、专业培训缺乏、薪酬待遇偏低、人员流动性强等因素，又进一步制约了养老服务及护理人才规模扩大，更谈不上留住专业人才。

思考与建议

整合“医”“养”资源，构建“医”“养”资源衔接机制。整合养老机构、社区卫生服务中心、各级医疗机构、护理机构的资源，促进不同机构之间“医”“养”资源的多向多级流动，建立衔接顺畅、互动融合、服务有序的“医”“养”资源衔接机制，发挥“医”对“养”的支撑作用，提升“养”对“医”的促进作用。同时，运用信息化、智能化手段打通“医”“养”资源边界，加快基于互联网、物联网、大数据、人工智能的医疗照料服务应用，推动远程诊疗、智能问诊等新模式、新方法的深度运用，解决居家和社区养老中医疗资源缺乏、医疗资源融合不足、医疗资源分设等困境。

建立“多层次、普惠型、多元化”的医养结合模式。鼓励各级公办医疗机构、民办医疗机构发挥医疗资源优势和专业医护人才优势，将医疗、康复、保健等多层次医疗资源和机构养老、社区居家养老等要素进行结构性和精准化对接，强化养老机构、社区养老服务中心和就近医疗机构的深度协作机制。发挥医养结合机构的引领、辐射和带动作用，将医养结合服务惠及更多贫困、失能半失能、家庭照料供给缺失等特殊类型的老年家庭，有效提升服务质量和水平。借鉴新理念、新技术、新方法在养老领域的最新应用，不断创新、拓展医养结合的模式类型，为不同服务需求的老年人提供多元化服务。

健全医疗保障体系并明确相关医养结合政策。加快建立商业护理险和政府主导型长期护理保险制度，为面向不同老年群体的“医养结合”养老服务提供有力支撑。优化医养结合政策，在投融资、土地使用、税费减免、规划审批等方面给予优惠政策，鼓励社会力量举办医养结合事业。优化整合资源，促进医养结合机构改造、升级、建设，为老年人提供优质便捷的医疗服务、实现全生命周期健康管理。进一步完善医保支付政策，在健康监测评估、慢病筛查、康复护理、疾病诊治等方面，分地区、分阶段扩大医保基金支付范围，根据经济社会发展水平逐步增加老年病种数量，调整医保基金报销比例。

加强对医养结合人才培养和储备。

加强对医护人员和护理人员在老年疾病诊治方面的专业化培训，并将培训、人才培养等方面的费用列入专项财政补贴计划。提升养老机构护理人员准入门槛，从业人员只有取得医护人员相关执业资格证书后方可持证上岗。引导高职、高专、本科院校等教育机构设立老年护理相关专业，通过系统性的专业培训教育，提高其职业技能，为医养结合发展提供源源不断的储备人才。逐步提升医护人员薪酬待遇，在职称评定、社会保障、培训晋升等方面给予适当倾斜。实施全科医生特设岗位计划，稳定农村养老医疗服务人才队伍。