县级医院应是“强基层”的重点

■文／戴伟

笔者曾听到这样一个故事：某地有一位张老太太，78 岁，属精准扶贫对象，她有些腰酸腿疼，乡卫生院便派车将她接来住院，看病不花钱，还管饭。原来当地的精准扶贫政策是，乡镇卫生院住院不设起付线、医疗费用报销95%，卫生院为了争病源，不仅免收5%的自负费用，还免费提供午餐。

这家卫生院硬件条件有了很大改善，有3 层楼房，住院病床50 张；全自动生化分析仪、彩色B 超、X 光机等应有尽有，却难见几位病人。院长说，现在有水平的医生留不住，病人越来越少，医院生存艰难，只能想尽办法苦苦支撑。后来，这位“会想办法的院长”因违规诱导住院被免职，当地卫健、医保部门的分管领导也因监督不力受到处分。

据统计，该省实施精准扶贫政策以来，居民医保的住院率从20%上升到41%。卫生院病床使用率普遍翻了一番。2009 年新医改启动后，国家投入了4 万亿元，改善了卫生院的基本设施和医疗条件，提高了居民就医的便捷性，同时以投资带消费、以消费促增长，实现了民生改善和经济发展的双赢局面。

在乡镇卫生院发展的同时，三级医疗机构也高速发展。2015年该省省会城市的三级医院增加了5000 张病床。医生、患者以及73%的医疗费用都集中在三级医院，被称为“三大虹吸效应”。宽大明亮、设施俱全的乡镇卫生院因人才流失，患者继而流失。虽然医改提出了分级诊疗的要求，通过“大医院带小医院”的对口支援、提高医保在乡镇卫生院的报销比例等措施，希望将患者留在基层。但这种带有行政导向的“强基层”措施，实施效果并不尽如人意。

主要原因，一是上级医院医生到下级医院坐诊，对提升基层医院的形象立竿见影，但对提升医院的整体医疗水平作用有限。即使带动了某个科室的服务能力显著提升，但这个科室的骨干很快会被其他医院挖走。二是老百姓的需求发生了质的变化。随着生活条件的改善、交通的便利，居民从最初希望解决就医的问题，到追求好的医疗服务，再到现在从单纯的医疗需求转向对健康的促进。由于医疗水平有限，患者不会因为多报销10%的医保政策而留在基层医疗机构。对乡镇卫生院来讲，市场主体发生了变化，如果仍抱着传统的思维模式只重视发展医疗，生存将更艰难。三是乡镇卫生院医务人员晋升的职位数有限、收入低。

医改目标是，把90%的病人留在县域内。那么县域内必须要有能治好病的医院。随着县域医共体做实和扩大，医共体内各医疗机构可围绕居民的健康需求进行职能分工。县医院提供主要的医疗服务；乡镇卫生院提供基本医疗服务，开展慢性病防治、常见病治疗、公共卫生服务、医养结合、临终关怀等；村卫生室的村医是老百姓最熟悉、最信任的人，他们对居民的医疗需求最有发言权，是真正的“健康守门人”。

在这种职能定位下，乡镇卫生院和村卫生室依据现有的条件，完全可以胜任县域医共体内分级诊疗的角色，做自己能做的事。而真正需要做大、做强、做实的是县级医院。只要县级医院的医疗服务能力被老百姓认可，除非疑难杂症，一般情况下老百姓不会去县域外就诊。在新的环境下，医改“强基层”的理念，应从强乡镇卫生院转向强县级医院。

国家2021 年在“千县工程”中提出，力争通过5 年努力，全国至少1000家县级医院达到三级医院医疗服务能力水平，将为一般疾病能在县域内解决打下坚实基础。