甲状腺全切/腺叶及峡部切除联合中央区淋巴清扫对伴或不伴HT的甲状腺乳头状癌患者疗效对比

林颖祥 黄展禄 阮井勇

甲状腺乳头状瘤是一种较为常见的甲状腺肿瘤，根据甲状腺腺瘤的形态，可以分为滤泡状腺瘤及乳头状囊性腺瘤[1]。其发生恶性病变即成为甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），通过手术治疗一般能够获得根治。在病理学上，PTC常常不容易和乳头状瘤进行区分。流行病学研究显示，甲状腺乳头状癌的发病率呈现逐年上升的趋势[2]。患者发病早期症状隐匿，容易被患者忽略。目前，手术切除依旧是甲状腺乳头状癌最为彻底的治疗方法[3]，执行手术的临床医师根据肿瘤情况差异及实际情况，多选择甲状腺全切或者甲状腺腺叶及峡部切除。桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）由日本学者Hashimoto于1912年首次报道，是一种十分常见的自身免疫性甲状腺疾病，也是引发甲状腺功能减退的常见病因之一。本研究主要探究伴HT的PTC患者接受甲状腺全切/腺叶及峡部切除联合中央区淋巴清扫手术的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析漳州市第二医院2019年10月-2021年10月收治的伴HT的PTC患者共计78例，（1）纳入标准：①符合文献[4]《2015美国甲状腺学会成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》中关于PTC的诊断标准；②符合桥本甲状腺炎的诊断标准[5]；③临床资料齐全、相关诊断明确、无异议；④患者知情且签署治疗知情同意书。（2）排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②存在显著的免疫功能异常；③存在性质不明的甲状腺包块或其他病变。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

根据肿瘤大小已经侵犯程度对决定患者的手术方案。肿瘤直径超过4 cm，侵犯至包膜外，双叶多发肿瘤或发生远处转移，则进行甲状腺全切；若肿瘤局限于一侧甲状腺腺叶，对侧腺叶未发现结节、肿瘤最大直径≤4 cm，无局部淋巴结转移、微小浸润癌的，可行甲状腺腺叶及峡部切除。具体手术方案如下：（1）甲状腺全切联合中央区淋巴清扫：取仰卧位，首先行气管插管，对全体患者行全身麻醉。选取胸骨上切迹上端一横指部位，沿皮纹切开6～9 cm，对甲状旁腺进行保护，并将甲状腺完全切除。随后，进行中央区淋巴结清扫。充分暴露患侧喉返神经，分离颈总动脉鞘，清扫双侧颈总动脉内缘、存在恶性病变受累区域的淋巴脂肪组织，对食管周围、咽部周围均进行清扫，清扫过程结束后，对创口进行缝合处理。（2）甲状腺腺叶及峡部切除联合中央区淋巴清扫。取仰卧体位，在患者胸骨上方2 cm的位置沿颈白线行一长度约为5 cm的纵向切口，对甲状腺和包膜进行分离并暴露病变组织，结扎上级对应血管，随后将甲状腺中央静脉和下动静脉进行结扎。使用钳夹法将该侧甲状腺剥离，峡部暴露后，将该侧腺叶及峡部切除。淋巴结清扫的范围由侵犯部位、数量、是否存在包膜侵犯等多角度展开评估决定。清扫步骤与（1）类似。术后，将切除的病理组织统一使用10%的福尔马林固定，进行相关处理后，做透射电镜检查，从而癌变组织的病理学情况。

1.3 观察指标

（1）手术时间、术中出血量、平均淋巴清扫数、总住院时间。（2）分别于术前及术后3 d采集患者的全血样本，待血清析出后，采用无锡市瑞江分析仪器有限公司生产的低速台式离心机RJ-TDL-40F进行离心，转速 3 500 r/min，离心半径 10 cm，离心处理10 min，使用BECKMAN AU5800全自动生化免疫一体机检测术前、术后3 d的血钙（Ca2+）、甲状旁腺素（PTH）、C反应蛋白（CRP）水平。（3）术后并发症。包括低血钙、声音嘶哑、继发性出血、甲状腺功能低下等。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术基本情况比较

伴HT组手术时间显著长于非HT组，术中出血量显著多于非HT组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组平均淋巴清扫数量及总住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术基本情况比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 平均淋巴清扫数量（个） 总住院时间（d）伴 HT 组（n=78） 139.26±15.47 34.12±6.87 12.02±2.58 7.55±1.12非 HT 组（n=55） 122.13±12.34 23.58±5.16 11.94±2.33 7.46±1.24 t值 6.821 9.620 0.183 0.437 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.855 0.663

2.2 血清Ca2+、PTH及CRP水平

术前，两组Ca2+、PTH及CRP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组Ca2+、PTH均降低（P＜0.05），伴 HT组的 Ca2+低于非HT组（P＜0.05），而组间 PTH 差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后CRP水平均升高（P＜0.05），但组间CRP比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组Ca2+、PTH及C反应蛋白比较（±s）

表3 两组Ca2+、PTH及C反应蛋白比较（±s）

*与本组术前相比，P＜0.05。

组别 Ca2+（mmol/L）PTH（pg/ml）CRP（mg/L）术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d伴 HT 组（n=78） 2.36±0.64 1.82±0.31* 44.86±12.74 22.46±8.17* 5.44±1.39 18.26±6.33*非 HT 组（n=55） 2.49±0.69 1.95±0.36* 45.12±12.91 23.27±8.66* 5.63±1.47 17.85±6.29*t值 1.117 2.227 0.115 0.549 0.758 0.369 P值 0.266 0.028 0.908 0.584 0.450 0.713

2.3 术后并发症发生率

伴HT组术后并发症发生率为26.92%，非HT组并发症发生率为23.64%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

表4 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

HT又称为慢性淋巴性甲状腺炎症，发病后甲状腺组织出现淋巴细胞浸润、纤维化、间质萎缩及腺泡细胞嗜酸性变[6]。HT是一种器官特异性自身免疫性疾病，其发病机制是遗传易感性的基础上出现先天性免疫监控缺陷，造成免疫功能紊乱，从而产生针对甲状腺的体液免疫、细胞免疫，甲状腺滤泡上皮遭到破坏，从而引发疾病[7]。有研究显示，HT的发病同PTC的风险增加存在相关性，然而各方专家对此问题研究尚未达成一致[8]。甲状腺全切/腺叶及峡部切除联合中央区淋巴清扫是目前治疗PTC的常用手术方案，目前该手术方案应用于伴HT的PTC患者的研究较少，本文主要就联合手术方案应用于伴或不伴HT的PTC的临床应用效果展开探究。

PTC患者合并HT在组织恶性病变之余，同机体免疫功能紊乱及自身免疫机制存在密切的关联[9]。有研究结果指出，合并HT的PCT患者具有较为特定的临床特征，但淋巴结转移率和TNM分期相对更低，多发灶的发生率更高[10]。金铁峰等[11]研究指出，合并HT对于防止癌变扩散具有保护作用，可能会限制肿瘤仅在原发部位生长。与此同时，还有研究结果显示，合并HT的PTC患者颈侧区域的淋巴结转移情况相对轻微，然而HT对中央区淋巴结转移的影响尚不完全明确[12]。本研究对两组患者一般手术信息的比较结果显示，合并HT的PTC患者手术时间长于非HT组，且术中出血量更多。究其原因，合并HT的情况下，患者的腺体内部可能存在更为广泛的浆细胞浸润、甲状腺滤泡上皮嗜酸性病变等病理学变化[13]。因此，合并HT的PTC患者可能出现更为显著的甲状腺体积增大；在手术过程中，腺体受到损伤容易引发出血，因此该组患者术中出血量相比非HT组患者较多，由于手术过程中需要进行额外的止血、清理炎症病理组织分泌物，部分患者还可能出现腺体组织致密、周围粘连等[14]，因此手术时间相对更长。与此同时，两组的平均淋巴清扫数量及住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明合并HT对于PTC患者的术后淋巴结清扫及术后康复进程无显著影响，该结论同万福强等[15]的研究结果一致。

研究发现，两组术前血钙、PTH及CRP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d伴HT组血钙水平显著低于非HT组（P＜0.05），然而组间PTH及CRP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。究其原因，甲状腺全切/腺叶及峡部切除联合中央区淋巴清扫会对甲状旁腺造成一定损伤，因此PTH水平降低；甲状旁腺对血Ca2+水平具有一定的调节作用，因此术后血Ca2+水平均出现降低。手术对其血钙水平影响尚不完全明确，可能是伴HT的PTH患者由于自身免疫性因素，甲状腺体存在更显著的免疫学病变。然而具体的作用机制还有待进一步研究证明。另外，由于手术过程对机体正常生理性组织造成了损伤，因此CRP水平显著上升，然而两组术后3 d的CRP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

本研究结果显示，伴HT组与非HT组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明合并HT的PTC患者在接受甲状腺全切/腺叶及峡部切除联合中央区淋巴清扫手术后的并发症发生率同非HT组患者相当。本研究受限于回顾性分析的局限性，资料收集较为有限，更确切结论还有待大样本数据及前瞻性研究的证实。

综上所述，伴HT的PTC患者进行甲状腺全切/腺叶及峡部切除联合中央区淋巴清扫术患者的治疗效果及术后并发症情况不存在显著差异，然而伴HT组患者的手术时间较长、术中出血量较多，值得手术医师的重视。