急性STEMI患者经皮冠状动脉介入术后24 h内心力衰竭的发生状况及影响因素分析

林震华 何法剑 范桂晶

急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是临床常见的心血管疾病，主要由心脏血液灌注量减少、心肌耗氧增加等因素引起，具有发病率高、病死率高等特点[1]。现阶段，直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗急性STEMI的重要手段，可恢复心肌血液灌注，延缓病情进展，同时配合药物治疗，可进一步改善患者心肌缺血、缺氧症状，其临床疗效已被广大医师及患者所认可。但近年来有研究指出，部分急性STEMI患者PCI治疗后易发生心力衰竭，从而导致患者病情恶化，预后不良风险增加[2]。因此，及时找出急性STEMI患者PCI术后24 h内发生心力衰竭的影响因素，对提高PCI治疗效果，改善患者预后具有重要的临床意义。鉴于此，本研究针对急性STEMI患者PCI治疗后发生心力衰竭的相关风险因素进行分析研究，以期为急性STEMI患者的治疗和心力衰竭的防治提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入建瓯市立医院2019年12月-2021年12月治疗的102例急性STEMI患者。纳入标准：（1）符合急性STEMI的诊断标准[3]，且经影像学检查确诊；（2）意识清晰，具备基本沟通与交流能力；（3）年龄≥40岁；（4）具备直接PCI适应证；（5）发病至入院时间＜12 h或发病12 h后仍有心肌缺血症状。排除标准：（1）入院时合并心力衰竭；（2）合并肝肾功能不全；（3）合并严重出血倾向或凝血功能异常；（4）合并恶性肿瘤；（5）存在直接PCI治疗禁忌证。102例患者中，男74例，女28例；年龄46～68岁，平均（60.74±4.62）岁；合并症：高血压64例，糖尿病36例。患者家属签署知情同意书，本研究方案经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者确诊为急性STEMI后，即刻口服阿司匹林肠溶片（长春新安药业有限公司，国药准字 22023445，规格：300 mg/片）300 mg、硫酸氢氯吡格雷片（乐普药业股份有限公司，国药准字H20123116，规格：75 mg/片）300 mg 进行抗血小板及抗凝治疗，取右侧桡动脉进行冠脉造影检查，确定梗死血管，对病变血管行直接PCI；上述手术操作均由2名经验丰富的介入医师完成，并由医师决定对比剂种类；术后给予患者0.9%氯化钠注射液静脉滴注，以加速对比剂排出，并指导患者长期口服阿司匹林 100 mg/d，氯吡格雷 75 mg/d。

1.2.2 心力衰竭判定及分组方法 PCI术后24 h内，参照文献[4]《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2018）》评估患者心力衰竭发生情况，诊断依据：患者术后24 h出现气促、呼吸困难、肺部湿啰音等临床表现；心脏彩色多普勒超声显示左室射血分数＜50%；实验室检查血浆B型脑利钠肽＞35 ng/L。符合上述全部标准即可诊断为心力衰竭，按照心力衰竭发生情况将102例急性STEMI患者分为心力衰竭组和非心力衰竭组。

1.2.3 资料收集 安排4名熟悉本研究目的及方法的护士通过询问方式获取患者基线资料，设计基线资料调查表，内容包括，（1）一般资料：年龄、性别（男、女）、病变支数（单支病变、多支病变）、合并高血压[5]（是、否）、合并室性心律失常[6]（是、否）、合并糖尿病[7]（是、否）；（2）实验室指标：术后24 h，抽取患者空腹肘静脉血6 ml，离心（离心速率 3 000 r/min，离心半径 15 cm）20 min，取血清，采用酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平，试剂盒购自厦门市波生生物技术有限公司；采用全自动生化分析仪（江西特康科技有限公司，型号：TC200）测定血清总胆固醇、甘油三酯水平；所有操作均在无菌环境下进行，操作流程按照试剂盒说明书进行。血清 TNF-α 正常值：＜30 fmol/ml；血清 Hcy正常值：5～15 μmol/L；血清总胆固醇正常值：2.9～6.0 mmol/L；血清甘油三酯正常值：0.45～1.69 mmol/L。

1.3 统计学处理

所得数据采用SPSS 25.0软件进行处理分析，计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，采用多因素Logistic回归分析急性STEMI患者PCI术后24 h内发生心力衰竭的影响因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCI术后24 h内发生心力衰竭发生情况

102例急性STEMI患者行PCI治疗后24 h内发生心力衰竭22例，占比为21.57%（22/102）。

2.2 急性STEMI患者PCI术后24 h内发生心力衰竭的单因素分析

单因素分析结果显示，心力衰竭组合并室性心律失常、合并糖尿病占比均高于非心力衰竭组，血清TNF-α、Hcy水平高于非心力衰竭组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组年龄、性别、病变支数、合并高血压、血清总胆固醇、甘油三酯水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 急性STEMI患者PCI术后24 h内发生心力衰竭的单因素分析

表1（续）

表1（续）

2.3 急性STEMI患者PCI术后24 h内发生心力衰竭的多因素分析

将急性STEMI患者PCI治疗后心力衰竭情况作为应变量，心力衰竭赋值为“1”，非心力衰竭赋值为“0”，将表1中比较差异有统计学意义的变量（合并室性心律失常、合并糖尿病、血清TNF-α、Hcy水平）作为自变量，自变量说明与赋值见表2。经多因素Logistic回归分析显示，合并室性心律失常、合并糖尿病、血清TNF-α及Hcy水平高是急性STEMI患者PCI术后24 h内发生心力衰竭的危险因素（OR＞1，P＜0.05），见表 3。

表2 自变量说明与赋值

3 讨论

心力衰竭是以心脏泵血功能受损、心排血量降低为特征的一组临床综合征，相关研究数据显示，心力衰竭患者5年内病死率约为50%，且重度心力衰竭患者1年内病死率便可达50%[8]。因此，统计急性STEMI患者PCI术后24 h内心力衰竭发生状况，并寻找心力衰竭发生的相关机制，对降低心力衰竭发生率，延长患者生存期具有积极意义。在本组研究中，102例急性STEMI患者PCI术后24 h内，发生心力衰竭22例，占比为21.57%，提示急性STEMI患者PCI术后24 h心力衰竭发生率较高，尽早识别心力衰竭发生的相关因素，显得至关重要。

本研究经多因素Logistic回归分析发现，合并室性心律失常、合并糖尿病、血清TNF-α及Hcy水平高是急性STEMI患者PCI术后24 h内发生心力衰竭的危险因素。分析其原因：（1）合并室性心律失常。室性心律失常会导致患者心率加快，心肌耗氧增加，从而减少心脏舒张期血液充盈量，造成心肌供血不足，心肌组织缺血坏死，诱发心力衰竭。张亮等[9]研究结果中指出，心律失常可对老年急性STEMI并发心力衰竭患者的预后产生一定影响，而及时控制心律失常，可以有效降低心力衰竭的发生率。本研究结果与上述结论大致相同。对此建议，临床在PCI术前可应用普萘洛尔、普罗帕酮等药物积极控制患者心率，术后密切关注合并室性心律失常患者心音、心率及心电图指标，发现上述指标异常变化时，应及时调整治疗方案，防止患者心功能恶化，降低心力衰竭的发生风险。（2）合并糖尿病。糖尿病患者体内血糖水平较高，而高血糖会产生大量糖基化终末产物，损伤血管内皮细胞，引起内皮细胞功能紊乱，诱发微血管和大血管病变，造成患者心肌僵硬，左室质量增大，增加患者PCI术后24 h内心力衰竭发生风险；同时，持续性的高血糖还可诱发或加重胰岛β细胞功能障碍，导致胰岛素分泌减少，影响心脏对葡萄糖的转运和糖酵解，造成心肌组织机械供能障碍，加速心力衰竭的发生及发展[10]。对此建议，临床应高度重视合并糖尿病的急性STEMI患者，积极通过饮食控制、药物干预、运动锻炼等方式维持患者血糖水平稳定，延缓糖尿病的持续进展，降低患者PCI术后24 h内心力衰竭发生率。（3）TNF-α水平高。TNF-α对心脏的负性肌力作用可诱发心肌细胞肥大，促使心肌细胞凋亡，损害患者心功能，诱发心力衰竭；且TNF-α水平升高还可介导大量炎症介质，诱发炎症反应，进而损伤心肌细胞，影响心肌细胞结构，增加患者PCI术后24 h内心力衰竭发生风险[11]。对此建议，临床可通过监测急性STEMI患者体内TNF-α水平变化预测PCI手术效果，并对血清TNF-α水平异常升高的患者进行抗感染治疗，以降低患者体内血清TNF-α水平，预防心力衰竭的发生。（4）Hcy水平高。高水平Hcy可加重低密度脂蛋白的氧化反应，损伤血管内皮细胞，影响心脏收缩与舒张功能，增加患者术后心力衰竭发生的可能性；且Hcy水平升高还可使金属蛋白酶活性增强，诱发心肌组织纤维化，损伤冠状动脉内膜，促使血小板聚集于血管损伤部位并形成血栓，加剧患者心肌缺血、缺氧症状，最终诱发心力衰竭[12]。对此建议，临床发现急性STEMI患者血清Hcy水平升高时，可指导患者服用小剂量叶酸联合维生素B6、维生素B12等药物，同时调整患者饮食，纠正不良生活方式，以促进Hcy代谢，警惕心力衰竭的发生及发展。

综上所述，急性STEMI患者PCI术后24 h内发生心力衰竭的概率较高，合并室性心律失常、合并糖尿病、血清TNF-α、Hcy水平高是急性STEMI患者PCI术后24 h内发生心力衰竭的影响因素，临床应对上述因素予高度重视，积极制定针对性干预措施，以降低患者PCI术后24 h内心力衰竭发生率，改善患者预后。