经胸经口联合入路腔镜甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术临床应用

王源源，吴国洋，罗晔哲，林福生，高丹阳

（1.郑州大学第一附属医院 甲状腺外二科，河南 郑州 450000；2.厦门大学附属中山医院 普通外科，福建 厦门 361004；3.福建省石狮市医院 甲乳外科，福建 石狮 362700）

腔镜技术在甲状腺领域的应用越来越广，腔镜入路有经胸入路，经口入路和腋窝入路等，最初的腔镜甲状腺手术仅限于良性结节和只需要切除甲状腺和中央区的手术[1-3]。随着腔镜甲状腺手术技术的发展，原来作为禁忌证的颈侧区淋巴结转移也成为腔镜手术的适应证[4]。但是该适应证还是限定在转移的淋巴结最大直径<2 cm，没有明显的融合[5]。尽管胸乳入路腔镜甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫已经在一些单位已经开展，但是就胸乳入路腔镜甲状腺癌伴有颈侧区转移的患者在腔镜下能否彻底清扫低位中央区和Ⅳ区下界淋巴结的争议依然存在。笔者团队初期曾探索经胸经口联合入路的腔镜甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫[6]，现进一步总结对比近年来经胸经口联合入路的腔镜甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫和单纯胸乳入路腔镜甲状腺癌的颈侧区淋巴结清扫结果和效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2015 年2 月—2021 年12 月在厦门大学附属中山医院收治的腔镜甲状腺切除和中央区及颈侧区淋巴结清扫的甲状腺乳头状癌患者的资料。按照手术方式的不同将病例分为两组。其中，41 例行经胸口联合入路手术（联合入路组），包括12 例行经胸行甲状腺切除和中央区和颈侧区淋巴结清扫后再经口补充清扫中央区和Ⅳ区淋巴结；另29 例经胸和经口手术步骤合理融合，不再单独补充清扫Ⅵ和Ⅳ区淋巴结。22 例行单纯经胸入路腔镜甲状腺癌根治并颈侧区淋巴结清扫术（经胸入路组）。术前甲状腺原发灶及转移淋巴结均经细针穿刺病理确诊。术前有彩超及增强CT 和喉镜等检查。

1.2 手术方法

1.2.1 经胸经口联合入路腔镜甲状腺癌根治并颈侧区淋巴结清扫术 患者取仰卧“人”字位，肩下垫枕使颈部处于略微后伸的状态。经口插带有神经监测的气管导管。患者全身麻醉，术前预防性应用抗生素。补充清扫手术步骤[6]：⑴ 建立颈部腔镜手术空间，上至舌骨，外侧到胸锁乳突肌后缘处；⑵ 经胸切除甲状腺并清扫中央区淋巴结；⑶ 游离患侧胸锁乳突肌、颈内静脉外侧缘和副神经胸锁乳突肌支；⑷ 经胸清扫Ⅳ，Ⅲ和Ⅱ区，取出标本；⑸ 经口补充清扫Ⅳ区下界；⑹ 经口补充清扫Ⅵ区下界；⑺ 冲洗，缝合，放置引流管。融合清扫手术步骤：⑴ 建立颈部腔镜手术空间，上至舌骨，外侧到斜方肌前后缘中点处；⑵ 游离患侧胸锁乳突肌、颈内静脉外侧缘和副神经胸锁乳突肌支；⑶ 经胸切除甲状腺，有时在开始颈侧区游离之前完成；⑷ 经口清扫中央区；⑸ 经口清扫Ⅳ区下界；⑹ 经胸清扫Ⅳ，Ⅲ和Ⅱ区，取出标本。⑺ 冲洗，缝合，放置引流管。经胸经口联合入路手术相关图片见图1。

图1 经胸经口联合入路腔镜甲状腺癌的颈侧区淋巴结清扫术中照片 A：Trocar 放置；B：经胸清扫颈侧区（Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ）淋巴结后；C：经口清扫颈侧区颈静脉角后Figure 1 Intraoperative views of endoscopic thyroidectomy plus lateral cervical lymph node dissection via breast approach combined with transoral approach A: Trocar placement;B: View after lateral neck dissection (Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ) via breast approach;C: View after transoral lymph node dissection in the jugular vein angle

1.2.2 单纯经胸入路腔镜甲状腺癌根治并颈侧区淋巴结清扫术 共22 例，手术流程同联合入路组的经胸入路步骤，没有经口补充清扫的步骤。

1.3 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计软件完成数据分析与比较。符合正态分布的参数以均数±标准差（±s）表示，组间均数之间的比较采用独立样本t检验，方差齐性检验采用Levene 检验方法。计数资料的组间比较采用Pearsonχ2检验，连续性校正的χ2检验或Fisher 精确检验。P<0.05 差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料

联合入路组与经胸入路组年龄（P=0.325）、性别（P=0.274）及肿瘤大小（P=0.948）差异均无统计学意义（表1）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of the general data between the two groups

2.2 手术结果比较

两组共63 例患者均顺利完成含颈侧区淋巴结清扫的腔镜甲状腺手术，在研究时间内有1 例准备行经胸经口联合腔镜甲状腺癌颈侧区清扫的患者因为在分离胸锁乳突肌后缘时损伤高位汇入颈内静脉的颈外静脉导致的大出血而中转开放，该患者没有纳入研究。两组的手术时间（P=0.439）与住院时间（P=0.224）均无明显的差异。联合入路组补充清扫的12 例患者在经胸清扫颈侧区淋巴结后经口补充清扫Ⅳ区下界的淋巴结，有8 例在补充清扫的标本中检出淋巴结，其中2 例是阳性淋巴结，6 例是阴性淋巴结。联合入路组与经胸入路组在获得的中央区淋巴结总数与颈侧区获得的淋巴结总数均无明显差异（P=0.671、P=0.477）（表2）。

表2 两组患者手术指标比较（±s）Table 2 Comparison of the surgical variables between the two groups (±s)

表2 两组患者手术指标比较（±s）Table 2 Comparison of the surgical variables between the two groups (±s)

2.3 术后并发症情况比较

两组患者在术后出血、喉返神经麻痹、甲状旁腺功能减退、副神经损伤、乳糜漏、Horner 综合征等发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）（表3）。

表3 两组术后并发症比较[n（%）]Table 3 Comparison of the postoperative complications between the two groups [n (%)]

2.4 术后随访

联合入路组有1 例术后2 年随访发现清扫后的同侧颈侧区淋巴结转移复发，经诊断明确后行射频消融治愈。经胸入路组有1 例术后1 年发现清扫侧中央区淋巴结有淋巴结转移复发，行开放手术清扫中央区淋巴结治愈。

3 讨 论

甲状腺癌容易发生淋巴结转移，转移的概率有30%～80%[7]。甲状腺癌有颈侧区淋巴结转移时需要行甲状腺切除+中央区淋巴结清扫+颈侧区淋巴结清扫[8-9]，传统的开放手术是安全和有效的，但是会在颈部留下较长的“L”形或者横弧形的颈部手术疤痕。颈部手术疤痕或多或少会影响患者的自信心以及社交焦虑，特别是对年轻女性患者的工作、生活、及婚姻产生一定影响[10]。为了减轻颈部显眼的手术疤痕，2008 年开始意大利比萨大学的Miccoli 教授、章德广教授等[11-12]先后将腔镜辅助小切口技术应用于颈侧区淋巴结清扫，再后来有学者[13]尝试将颈部的切口移到锁骨下。全腔镜的胸乳入路甲状腺癌手术早期只应用在甲状腺切除和中央区淋巴结清扫[14-15]，接下来不断有外科医生[16-20]尝试胸乳入路甲状腺癌的颈侧区淋巴结清扫。当然腔镜的颈侧区淋巴结清扫主要应用于转移淋巴结<2 cm 的患者，这些都是腔镜颈侧区淋巴结清扫的较好适应证[21]。但是自胸乳入路腔镜甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫开展以来，关于腔镜是否能达到淋巴结清扫彻底的质疑不绝于耳，特别是对于胸骨后中央区和锁骨后Ⅳ区淋巴结是否能清扫彻底的质疑[22-25]。樊友本教授团队[26-27]尝试从经口行颈侧区的淋巴结清扫，虽然能解决胸骨后和锁骨后的淋巴结清扫问题，但是对于Ⅱ区淋巴结清扫受到限制。为解决腔镜下有颈侧区淋巴结转移患者淋巴结清扫彻底性问题，笔者团队提出了经胸经口联合入路的腔镜甲状腺癌手术入路，先在中央区尝试，发现可以弥补经胸乳入路中央区淋巴结清扫的不足[28]，为进一步研究经胸经口联合入路腔镜甲状腺癌手术方式，进而在甲状腺癌有颈侧区转移的患者开展探索[6]。

在开展早期，团队先行经胸完成所有的甲状腺切除，中央区和颈侧区的淋巴结清扫，再经口补充清扫验证是否清扫彻底。前期补充清扫的12 例患者中有8 例在颈侧区补充清扫出淋巴结，其中6 例补充清扫出来的淋巴结是阴性，2 例是有转移的阳性淋巴结。该12 例患者的结果证实了经胸手术时经口补充清扫淋巴结的必要性。本研究发现，联合入路组与经胸入路组在中央区和颈侧区淋巴结清扫数量在统计学上无明显差异。理论上联合入路组清扫的淋巴结总数应该多于经胸入路组，但是本研究没有发现这种规律，原因可能为联合经口手术多获得的淋巴结数目在总体淋巴结数中占比较低，掩盖了这种差异。

在手术时间上，早期因团队处于技术探索阶段，手术过程不熟练，联合入路组要比经胸入路组手术时间长，后期流程优化、技术熟练，手术时间就会明显缩短，后期联合入路组的手术时间跟经胸入路组相比差异无统计学意义。手术后甲状腺相关并发症，两组无明显差别。而入路相关的并发症上，联合入路组会出现下颌处肿胀麻木感和紧缩感，这种感觉在术后2～4 周会逐渐消失。本研究也未发现经胸经口联合入路中发生充气经口腔镜甲状腺可能并发的CO2气体栓塞，经口腔镜甲状腺手术中CO2气体栓塞主要发生在建腔过程颈前静脉破裂时[29]，而胸口入路的建腔是在胸乳入路时完成，经口放置Trocar 时颈部的腔已经建好了，所以不会发生该并发症。

术后随访发现联合入路组有1 例出现术后淋巴结转移癌复发，经胸入路组有1 例出现第1 次手术的清扫侧中央区淋巴结转移癌复发。两组在术后复发发生率上无统计学差异，一方面可能跟随访时间短有关，另一方面可能与患者例数少也有关。两组是否在复发转移上有差别还有待于扩大样本量和更长的随访时间来进一步判断。

本研究结果显示，在一定的适应证下，经胸经口联合入路腔镜甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫是安全可行的，也是必要的。虽然会带来下颌部短时间的皮肤麻木感和紧缩感，但在Ⅳ区和Ⅵ区的低位淋巴结清扫彻底性方面有明显的优势。胸口联合入路不会增加甲状腺手术相关的并发症。但该研究病例数量较少，随访时间相对较短，有待多中心、大样本量的随机对照研究和长期的随访结果来进一步评估经胸经口联合入路腔镜甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫的安全性、有效性和必要性。当然随着达芬奇机器人手术在外科的应用，将来机器人在甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫中将会发挥重要的作用[30-32]。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。