腹部无辅助切口经直肠取标本的腹腔镜右半结肠部分切除术（保留回盲部）1例报告并文献复习

2022-12-12关旭焦帅陈海鹏郑朝旭王锡山

中国普通外科杂志 2022年11期

关旭，焦帅，陈海鹏，郑朝旭，王锡山，

（1.国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科，北京 100021；2.哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠外科，黑龙江哈尔滨 150086）

随着外科理念更新与手术平台发展，结直肠肿瘤外科手术已经步入了微创外科、精准外科与功能外科并重的全新时代。如何更好地掌握肿瘤功能外科原则和损伤效益比原则，为患者量身定制合理的个体化手术策略是外科医生当下面临的挑战[1-2]。对于结直肠肿瘤患者而言，如何能在完整根治肿瘤的同时，最大程度保留机体功能是目前亟待解决的问题。笔者现将结合1 例右半结肠癌经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）病例，探讨早期结直癌肠管切除范围、淋巴结清扫程度、消化道重建方式以及标本取出途径等若干问题。

1 病例报告

患者男，49 岁。因体检发现结肠肿物10 d就诊。体格检查未见明显异常。肠镜检查提示，距肛门70 cm 可见溃疡隆起型肿物，大小约2.0 cm×2.0 cm，肿物活检病理结果为腺癌。腹部增强CT提示：结肠肝曲处肠壁略增厚，浆膜面边缘清晰，结肠系膜内未见明显肿大淋巴结。术前临床分期：cT2N0M0。手术主要操作步骤如下：⑴ 术中探查：肝脏、腹盆腔未见转移病灶，腹腔内无腹水，结肠系膜未见肿大淋巴结。肿瘤位于结肠肝曲（术前纳米炭定位），未侵透浆膜。⑵ 右半结肠游离：在十二指肠水平部表面打开后腹膜，向右分离进入Toldt 间隙，充分显露十二指肠降部及水平部（图1A），寻找并结扎右结肠动静脉血管（图1B），清扫相应血管根部淋巴脂肪组织。沿Toldt 间隙由左向右分离，分离升结肠系膜至右侧结肠旁沟，注意保护右侧生殖血管，完整游离末段回肠系膜、升结肠系膜及右侧横结肠系膜。沿横结肠中段打开大网膜与结肠附着处，进入小网膜囊（图1C），并向肝曲进行充分游离，离断肝结肠韧带（图1D）。自回盲部起始沿右侧结肠旁沟打开侧腹膜（图1E），至结肠肝曲，至此充分游离回盲部便于吻合。⑶ 消化道重建：裁剪近端横结肠系膜至肿瘤近端10 cm 处肠管，充分裸化肠管后进行离断（图1F）。距肿瘤远端10 cm 处裁剪升结肠系膜，于回盲瓣入口处远端肠管5 cm 充分裸化肠管，并切断闭合升结肠（图1G）。将待吻合的横结肠与升结肠断端平行摆放（图1H），并将横结肠闭合端固定于升结肠断端近端10 cm 处结肠，分别在升结肠断端与横结肠断端近端10 cm 切开肠壁，用闭合器行侧侧吻合（图1I），倒刺线关闭共同切口，并间断缝合浆肌层加固（图1J）。⑷ 标本经直肠取出：经主操作口放入取标本保护套，将结肠标本及纱条放置标本套内，再将标本移至盆腔（图1K）。体外助手充分扩肛，并用碘伏溶液冲洗直肠。术者于腹膜返折线上5 cm 处纵行切开直肠壁约5 cm（图1L），经主操作孔再次置入取标本保护套，并经直肠拉出体外，在保护套保护下将结肠标本取出（图1M）。倒刺线连续全层缝合直肠切口，并进行浆肌层加固（图1N）。大量蒸馏水冲洗腹、盆腔至清亮，创面彻底山血。术中使用肛门镜进行直肠切口处探查，未见活动性出血（图1O）。于结肠肝曲处及盆腔各放置引流管1根，关闭戳卡孔。术后病理结果显示，结肠盘状隆起型低分化黏液腺癌，癌侵犯固有肌层浅层，未见明确脉管瘤栓，上切缘、下切缘及系膜切缘均未见癌，淋巴结未见转移癌（0/17），pTNM：pT2N0，术后标本及患者腹壁见图2。患者于术后第1 天排气，第2 天开始进流食，并于术后第5 天出院。

图1 手术主要操作步骤 A：游离右半结肠系膜；B：切断右结肠血管；C：打开大网膜与结肠附着处；D：离断肝结肠韧带；E：沿右侧结肠旁沟打开侧腹膜；F：离断肿瘤近端结肠；G：离断肿瘤远端结肠；H：将横结肠与升结肠平行摆放；I：行横结肠与升结肠侧侧吻合；J：关闭共同开口；K：将标本装入保护套内；L：切开直肠前壁；M：经直肠取标本；N：缝合直肠切口；O：肛门镜检查直肠切口Figure 1 Main steps of the procedure A: Dissection of the right mesocolon;B: Division of the ileocolic vessels;C: Dissection of the attachments of the greater omentum to the colon;D: Transection of the hepatocolic ligament;E: Dissection of the lateral peritoneum along the right colon;F: Dissection of the colon proximal to the tumor;G: Dissection of the colon distal to the tumor;H: Placing the transverse colon parallel to the ascending colon;I: Side-to-side anastomosis between ascending and transverse colons;J: Closure of the common opening;K: Placing the specimen into the protective sleeve;L: Incision of the anterior wall of the rectum;M: Specimen extraction through the rectum;N: Closure of the rectal incision;O: Examination of the rectal incision

图2 标本及腹壁照片 A：结肠标本；B：术后患者腹壁Figure 2 View of the specimen and abdominal wall A: Colon specimen;B: Abdominal wall of the patient after operation

2 讨论

本例手术的成功实施是外科手术多元化发展的一个重要缩影。该手术融合了多种外科手术的先进理念和指导思想，其中包括NOSES 的无切口微创外科理念，选择性淋巴结清扫的精准外科理念，以及顺蠕动吻合与回盲部保留的功能外科理念。下文中笔者将围绕这几个关键点进行重点讨论与阐述。

对于早期右半结肠癌患者，如何选择合理的淋巴结清扫范围也一直没有明确定论[3-4]。争议的关键点在于D2淋巴结清扫是否不够充分，D3淋巴结清扫是否过度治疗。既往研究[5-8]表明，与D2淋巴结清扫相比，Ⅰ期右半结肠癌的D3淋巴结清扫可以降低肿瘤分期偏倚，提高阳性淋巴结诊断比例，但两者在生存预后方面没有明显差异。此外，D3淋巴结清扫也将增加手术难度以及手术风险，尤其是术中出血、乳糜漏等并发症的发生。因此，在早期结肠癌的临床实践中，应结合患者实际情况，制定个体化治疗方案和手术策略[9-10]。本例患者也是在进行充分术前评估基础上，排除淋巴结转移风险，决定实施D2站淋巴结清扫。根据本例患者术后病理结果可知，该手术的淋巴结清扫数量超过12 枚，均为阴性，符合淋巴结切除手术质控要求。

传统外科观念认为右半结肠癌切除范围包括了回盲部及部分小肠，这是由于保留回盲部将可能增加肿瘤复发风险[11]。然而，回盲瓣作为肠管解剖中的分水岭，具有重要的生理作用与功能。保留回盲瓣可以防止结肠内容物反流，延长肠内容物通过时间，增加营养物质吸收时间，还可以更充分调节水、电解质回收及生理浓度，从而促进患者恢复，提高生活质量[12]。在本例手术中，鉴于肿瘤位置位于结肠肝曲，加之病变小分期早，因此在确保肿瘤近端与远端切除10 cm 肠管基础上，充分保留了回盲部以及重要生理功能，这也充分践行了肿瘤功能外科原则的基本要求[13]。

右半结肠全腔镜下消化道重建方式主要包括两种，即逆蠕动的功能性端端吻合与顺蠕动的功能性侧侧吻合[14]。从理论上，功能性侧侧吻合消化道重建术保持了近端肠管与远端肠管蠕动方向的连续性，使肠管蠕动更加顺畅，这对于患者术后的恢复具有重要作用。此外，顺蠕动吻合可以缩短预吻合肠管的长度，减少吻合口张力，可以降低因吻合张力过大而导致的吻合口瘘风险。在本例手术中，肠管吻合的优势就在于，回盲部充分游离后可被轻松牵拉至左上腹与横结肠中段进行无张力吻合，操作方便，不需对肠管和系膜进行较大的空间位置调整，这也降低了术后吻合口瘘和肠梗阻的发生[15]。

右半结肠经直肠取标本也是本例手术的亮点和特色。与传统的腹腔镜辅助右半结肠手术相比，NOSES 避免了腹部辅助手术切口，减少了手术切口导致患者术后疼痛、降低切口并发症风险[16-17]。同时，NOSES 也避免了手术切口对患者生理和心理的创伤，促进患者术后快速康复，也节约了医疗成本。此外，NOSES 术后患者腹壁无手术疤痕，具有极佳的美容效果[18]。对于经直肠取标本操作，有几个重要问题需要重视：第一，严格把关手术适应证至关重要。经直肠取标本并非适用于所有右半结肠手术，在术前必须严格把控适应证，尽量选择肿瘤体积小、临床分期早的患者。第二，术前与患者进行充分沟通。经直肠切口取标本理论上存在术后直肠切口瘘的风险，因此术前必须与患者及家属进行充分沟通，在得到充分理解认可的情况下再开展此手术。结合笔者中心开展的经直肠取标本手术结果表明，目前没有出现直肠切口瘘的患者，这也表明该手术是安全可行的[19-20]。第三，对于女性患者而言，右半结肠经自然腔道取标本途径首选阴道，这也更加符合外科手术的损伤效益比原则[21]。

为深入探讨右半结肠癌开展NOSES 手术的安全性与可行性，本研究汇总了10 篇于2011—2022 年发表的右半结肠癌NOSES 手术相关研究[22-31]（表1）。与常规腹腔镜手术相比，NOSES 术后并发症不仅没有明显增加，其中有研究[23]还表明NOSES 术后并发症发生明显低于常规腹腔镜手术。主要原因是NOSES 术后没有切口，因此减少了切口并发症的发生，进而降低了整体并发症发生率。此外，在淋巴结清扫数量、术中出血量及手术时间等指标中，NOSES 手术与常规腹腔镜也无明显差异[23-26]。在术后恢复方面，NOSES 手术表现出更好的微创效果，这也是NOSES 手术最大的价值体现[22-24,26-27]。结合上述文献结果可知，NOSES 手术用于右半结肠癌的外科治疗表现出良好的安全性与可行性。