一种新的手术策略：完全经颏下单孔腔镜甲状腺癌侧颈部淋巴结清扫术

马小鹏，赵沨，邢志伟，宛凌峰，张恒，潘婷婷，余姜玲，王子康，吴德林

（中国科学技术大学附属第一医院 1.甲乳外科 3.手术室，安徽 合肥 230000；2.安徽理工大学第一附属医院/淮南市第一人民医院 普通外科，安徽 淮南 230001）

近年来甲状腺癌发病率呈逐年增加趋势，甲状腺乳头状癌患者伴颈侧区淋巴结转移者有报道[1-2]高达40.0%。合理的侧颈淋巴清扫是甲状腺乳头状癌（cN1b）患者外科手术治疗的关键环节。传统开放手术在侧颈部淋巴结清扫时颈部留下较大瘢痕，为减少手术瘢痕，腔镜技术在甲状腺外科的应用日益广泛，众多学者相继报道了不同入路的腔镜甲状腺癌颈侧区淋巴清扫[3]，各有优势。继笔者首次报道经颏下入路单孔免充气腔镜甲状腺切除术（SSS 手术）[4]以及颏下入路颌下吸脂整形后单孔腔镜甲状腺癌根治术（SSS-LS 手术）[5]。SSS-LS 手术之后，笔者团队利用颏下唯一的切口行颈部淋巴结清扫取得成功，现首次报告如下。

1 病例报告

1.1 临床资料

患者 女，37 岁，于2022 年9 月因“体检发现甲状腺结节2 个月余，穿刺考虑甲状腺癌”收治于中国科学技术大学附属第一医院甲乳外科。甲状腺超声示：右叶甲状腺中背部低回声结节9 mm×8 mm×7 mm，垂直位生长、边界不清不规则，内见多发强回声团；其旁另见低回声结节2 mm×2 mm。超声诊断：甲状腺右叶低回声结节伴钙化（TI-BRADS 分级：4b 级），右侧锁骨上颈内静脉起始部后方可见数个低回声结节，较大9 mm×4 mm（考虑淋巴结转移）。甲状腺结节穿刺细胞学检查提示考虑甲状腺癌，穿刺细胞学基因检测提示BRFAF 基因存在p.V600E 点突变。患者有美容要求及近期妊娠的计划，患者希望尽量保留甲状腺功能，拒绝行双侧甲状腺切除。既往无颏部手术史，适应证遵循经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识（2018 版）[6]及分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识（2017 版）[7]。术前患者及家属签署知情同意书；相关技术已获得本院伦理批准（2021269）。

1.2 手术方法

术前患者站立位标记切口位置，切口距颏下2～3 cm，长约4.5 cm，“切口标记”隐藏在颏下，患者头颈部处于自然体位时“标记”不能被看见。术中采用气管内联合静脉全身麻醉，患者仰卧头颈过伸位，常规消毒铺巾，沿“切口标记”切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，同时置入腔镜（直径10 mm）和操作器械[4-5]，从颈阔肌深面向下游离至胸骨上窝一横指处，置入专用悬吊拉钩牵引皮瓣维持垂直空间（图1）。切开颈白线，超声刀分离两侧带状肌，置入专用拉钩牵开带状肌维持水平空间[4-5]，显露甲状腺，离断甲状腺峡部，游离甲状腺侧方，离断甲状腺上极血管并向外上牵拉，于喉返神经入喉处寻找到喉返神经前支、向内上牵拉甲状腺腺体于气管食管沟稍偏外侧寻找喉返神经主干，解剖喉返神经、原位保留甲状旁腺。切除甲状腺右侧叶及峡部、清扫右侧中央区淋巴结[4-5]。

图1 术中体位及拉钩

继续游离、扩大操作空间行右侧侧颈淋巴结清扫术，超声刀游离颈前带状肌与胸锁乳突肌之间筋膜间隙（主刀在患者头侧正中），专用拉钩向外上牵开胸锁乳突肌，游离肩胛舌骨肌（图2A），沿颈血管鞘解离，上至颈动脉三角，下至锁骨下静脉区域，于胸锁乳突肌深面向外侧游离近胸锁乳突肌外侧缘。于切口右侧的颈阔肌深面向外侧游离（主刀与扶镜手更换位置，主刀在患者左肩部水平，腔镜显露右侧颌下区域），经颌下腺下缘达胸锁乳突肌，显露二腹肌后腹；清扫Ⅱ区淋巴结及颈动脉三角淋巴结（图2B）。专用悬吊拉钩将胸锁乳突肌继续向外上牵引（主刀与扶镜手更换位置，主刀在患者头侧正中）、将颈动脉鞘向内下牵拉，颈神经根如“琴弦”绷直，维持操作空间寻找并注意保护副神经、颈2、3、4 神经根，膈神经、颈横血管（图2C）。由上至下，清扫颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结并取出标本；术中见右淋巴导管，采用5 mm Hemolok 予以夹闭。放置细引流管3 根：侧颈部创面引流管自左侧锁骨下引出，中央区创面及Ⅱ区创面引流管分别自颏下切口端引出。

图2 术中照片 A：游离肩胛舌骨肌（SM：胸锁乳突肌；MO：肩胛舌骨肌；TC：气管；SH：胸骨舌骨肌及胸骨舌骨肌）；B：清扫Ⅱ区淋巴结及颈动脉三角淋巴结后（JV：颈内静脉；C4：第四颈丛；C3：第三颈丛；AN：副神经；DM：二腹肌后腹；SG：颌下腺）；C：清扫Ⅳ组淋巴结（JV：颈内静脉；TC：颈横动脉；PN：膈神经）

术后颏下垫小纱布块、颈部佩戴弹力带固定、颏下皮肤塑形。

2 结 果

手术时间4.1 h，患者术后病理诊断为（右侧）甲状腺乳头状癌，局灶侵及甲状腺被膜，中央区淋巴结1/3、右侧Ⅲ 1/4、Ⅱ及Ⅳ区0/9。患者术后无特殊不适，无声音嘶哑，无手足麻木等低钙血症的表现，术后第5 天拔除引流管并出院。术后颈部自然体位平视时颏下切口不易发现，患者对手术切口及手术效果满意（图3）。

图3 切口瘢痕位于颏下凹陷处，平视不可见，仅仰头近距离可见

3 讨 论

分化型甲状腺乳头状癌伴有颈侧区淋巴结转移者，需要行颈侧区淋巴结清扫，其手术范围主要包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb 区[6]。众多学者相继报道了采用腔镜技术，在远离颈部的位置取切口，从而避免了颈部瘢痕，主要包括：经胸乳入路、经胸乳入路联合经口入路、腔镜辅助小切口、双侧腋窝和乳晕径路、机器人辅助等等。经胸乳或全乳晕入路手术视野受胸骨柄和锁骨的阻挡，在Ⅵ、Ⅳ区存在部分视野盲区[3]；对于Ⅱb 区淋巴结因位置过于靠上，操作空间小，清扫难度较大[8]。经口入路不存在向下的盲区，对于锁骨后的Ⅳ区淋巴结清扫有一定优势；但因下颌骨的遮挡，使颈动脉三角及Ⅱ区淋巴结清扫受限[3]。经胸乳联合经口入路优势互补，可同时解决Ⅱ区及锁骨后淋巴结的清扫难题[3]。为克服了常规腔镜的镜头及操作器械无法弯折的缺点，机器人手术以灵活弯曲的机械臂及镜头，有助于减少手术盲区，但手术费用高、手术时间长[9-10]。

继樊友本教授团队[11]首创经颏下充气腔镜甲状腺手术（TSSPET），2021 年9 月，笔者报道了SSS 手术[4]，该术式只需要颏下2.5～4 cm 的唯一手术切口即能完成双侧甲状腺切除及双侧中央区淋巴结清扫术。术中发现：将SSS 手术切口皮瓣向颌下方向游离，经过颌下腺下缘即可较容易清扫Ⅱ区淋巴结，该切口比传统开放手术的横弧形切口更加接近Ⅱ区淋巴结；采用的SSS 手术的拉钩[4]将胸锁乳突肌向外上牵拉的同时，将颈动脉鞘向内侧牵拉后形成局部张力，颈神经根如“琴弦”被绷直，清扫淋巴结的同时神经功能得到保护。操作视野自上而下，Ⅳ区及锁骨上淋巴脂肪组织显露充分。

2022 年1 月迄今，本团队已成功完成4 例“完全经颏下单孔腔镜甲状腺癌侧颈部淋巴结清扫术”，将其简称为SSS-LNS 手术；其具有操作路径短、游离建腔范围小，术野无明显盲区、切口瘢痕隐蔽在颏下阴影中不易被发现等优点，具有较好的临床应用的前景；但由于病例数少，SSS-LNS手术的优势以及安全性等仍需更多病例进一步验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。