葡萄膜炎的中医临证思维与循证研究

金明

葡萄膜炎（uveitis）是一类临床常见的致盲性眼病，约35%的葡萄膜炎患者存在明显的视力障碍或法律盲[1-2]，主要影响青壮年人，中位发病年龄为36 岁[3]，治疗棘手，易反复发作。葡萄膜血供丰富、终末部位血流缓慢、机体血液中有害物质、免疫复合物易在此滞留等生理病理特点决定了其病因复杂性，既可以通过病原体局部感染致病，又可以因其他部位毒素经血液循环进入眼内或邻近器官炎症波及而致，同时也是免疫性疾病容易发生的部位。尽管依其部位可以发生虹膜（前部）、睫状体（中部）、脉络膜（后部）的炎症，但从广义而言，葡萄膜炎可波及视网膜、视网膜血管、玻璃体、视神经等范围[4]。因此，葡萄膜炎发病率很高，每年约为20～50/10万，在眼科疾病中占比高达5.7%～8.2%[5]。

中医学认为，葡萄膜炎归属于“瞳神紧小”“瞳神干缺”等范畴。本病病因病机复杂，包括外感六淫、内伤七情、外伤、饮食、劳倦等多重因素，致眼部及脏腑同时受损，以症候重、可失明、多复发、不易痊愈为特点。依据病程分为前驱期、发作期、恢复期、迁延期。前驱期和发作期多为火强搏水，乃为邪气盛、阴不虚的实证；恢复期或慢性期多为阴虚火旺、气血瘀滞、虚实夹杂之证。临床证型依据前、中、后部位之葡萄膜炎的病情转机可分为肝经风热证、肝胆火炽证、风湿夹热证、痰瘀互结证、阴虚火旺证、脾肾阳虚证[6]。但临床实践中并非孤立存在，往往多证共存。

1 辨病与辨证的临证体会

1.1 葡萄膜炎肝经风热证

眼眶疼痛、畏光、流泪，持续1～2 日，全身可伴头痛、恶心、眩晕、发热等症。眼底可见黄斑区轻度水肿，视盘正常或色泽略红；眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)：炎症局限在视盘周围，荧光渗漏以视乳头为主；吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography,ICGA）：早期黄斑区出现弱荧光，晚期呈边界清晰之弱荧光黑斑。中医辨证为肝经风热，瞳仁紧小；可选用《眼科篡要》新制柴连汤以疏风散热，清泻肝郁。方中既用蔓荆子、荆芥、防风等疏风散热，热邪从上焦而散，再以龙胆草、黄连、黄芩、山栀、木通等清泻三焦之火，导热下行，佐以柴胡、赤芍、甘草疏肝缓急，解郁明目。从经验而言，确诊葡萄膜炎并非难事，早期局部糖皮质激素、睫状体麻痹剂眼药为常规治疗，患者发病初期不一定接受中医治疗，而反复发作者如遇再次发作初期，也是正虚邪实之体，应遵循初期犯目之治疗原则。

1.2 发作期肝胆火炽证

如小柳原田氏综合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome,VKH），发病多在1 周以上，患者以视物不清或骤降为主诉。眼底视盘水肿，色泽发红，视网膜后极部及脉络膜水肿增厚，呈多灶性灰白色病损。FFA：视网膜色素上皮水平大量点状强荧光，并逐渐扩大，来自脉络膜毛细血管的荧光素进入视网膜下间隙，可形成多湖状荧光积存，视盘亦可见荧光渗漏。ICGA：早期脉络膜血管扩张，视网膜后极部见弱荧光黑斑，晚期融合成局灶性弱荧光，并见大量强荧光灶。症候因病而异，可伴耳鸣、听力下降、脱发、假性脑膜炎及神经系统颅神经麻痹及视神经炎，脑脊液中淋巴细胞增加等表现，提示热入肝胆，郁而化火，肝胆实火；或湿热蕴结，肝胆湿热。邪热循经上扰，伴头痛眩晕，目赤肿痛，耳聋耳鸣，引发心火还可发生口舌生疮；湿热壅滞，可有胁肋胀痛；湿热下注，伴小便淋浊，阴痒阴肿、带下粘稠。如白塞氏病（Behcet’s disease，BD）患者，上焦眼部炎症伴口腔溃疡、中焦胃肠道溃疡，下有阴痒阴肿生殖器溃疡，外灼皮肤致毛囊炎样皮疹或痤疮皮疹及结节性红斑，内入营血导致皮下血栓性静脉炎等，实属三焦湿热壅盛。可选用《医方集解》[7]龙胆泻肝汤既清肝实火，又清三焦湿热。方中龙胆草、山栀、黄芩清泻肝火；车前子、泽泻、木通清热利湿；生地黄、柴胡、当归、甘草疏肝养血，和中明目。此方特色为泻中有补，降中有升；祛邪不伤正，泻火不伐胃。

1.3 发作期风湿夹热证

葡萄膜炎患者反复发作者则症候不同，曾用糖皮质激素冲击、或正在用口服糖皮质激素递减期、或用免疫抑制剂过程中的再次发作，全身症候虽非像BD 典型，但体质为虚实夹杂。无论何种类型的葡萄膜炎，只要眼底呈现发作期的病变，仍需驱邪为主，施以急则治标的原则。风湿夹热型患者往往是邪热壅盛，肾阴不足。可选用《原机启微》[8]抑阳酒连散，抑阳缓阴，祛风散邪，方中以山栀、黄芩、寒水石、黄连清邪热；生地黄、黄柏、知母既清邪热，善补肾水；前胡、羌活、白芷、蔓荆子、独活、防己上达头目，祛风止痛；黄芩、黄连酒制，引药上行于头面，此方特点上可升阳疏风，下可利湿通络，共奏清热祛风舒络功能。

1.4 发作期痰瘀互结证

如BD，病程较长，气血不足，多瘀多痰。临床特点为视力减退，常导致失明，视网膜血管阻塞性病变反复发作导致不可逆性改变。FFA：常见后极部部分毛细血管消失，拱环扩大边界不清晰；早期视网膜血管弥漫渗漏，后期血管结构着染，视乳头渗漏晚期新生血管形成。一旦眼底有新生血管形成，说明眼底缺血缺氧十分严重，这是痰瘀互结证的典型表现。此时，中医仅为辅助治疗，大多患者已接受糖皮质激素及免疫抑制剂治疗、或眼底激光光凝、或抗血管内皮生长因子（anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）玻璃体腔内注药。中药辅助疗法可选用《原机启微》[8]还阴救苦汤，此方针对邪热亢盛、气血郁结，既可清热解毒，又可活血散瘀。黄连、黄芩、黄柏、龙胆草、连翘清肝泻火，清利湿热；川芎、红花、归尾行血通络；柴胡、防风、桔梗、知母、生地黄、羌活、藁本、细辛升阳散邪；升麻、苍术、甘草培元益气。在此方基础上根据症候随症加减，加黄芪、党参益气助阳健脾利湿；加桃仁、红花活血化瘀，有助于眼底出血、渗出、水肿吸收。

1.5 葡萄膜炎恢复期

如VKH，急性炎症得以控制，眼底呈晚霞样改变，可见Dalen-Fuchs 结节及其萎缩灶，FFA：早期视网膜后极部散在少量荧光点，晚期视乳头呈强荧光；ICGA：早期视网膜后极部散在少量荧光点及斑状强荧光，晚期中周部散在弱荧光黑斑及弥漫型脉络膜染色。进入正虚邪留阶段，眼底病变尚未完全消退，但脏腑受损功能失调。患者多接受大量糖皮质激素和免疫抑制剂控制免疫反应，但机体抵抗力下降，或为肝肾阴虚，可选用六味地黄汤滋补肝肾；或为阴虚火旺，可用知柏地黄汤滋阴降火；或迁延不愈致脾肾阳虚证，可用右归丸、人参养荣汤配合附子理中汤温肾固阳，益气升阳，阴阳俱补。目的均为避免复发，通过调理机体，改善眼底迁延性病变。以上方剂可以随症加减。这个阶段正是中医应用的优势。中西医联合用药，增效减毒，提高机体免疫力，促进病情好转，防止再复发都是非常有用的。

2 文献研究为临床提供客观依据

2007 年本课题组曾经做过“关于计算机辅助的葡萄膜炎方证研究”，自行设计的计算机录入数据库系统，内容中不但包括古籍中病名、病因病机、症候、病案、治法、方药等，也列入了现代眼科学相对应的病名、病因、临床表现及治疗原则等。

2.1 研究思路

古籍中对葡萄膜炎的记载因缺乏眼底表现仅限于前节炎症描述居多，如果将现代医学的眼底表现、伴全身免疫系统疾病的相关症状、病因、病理、病程等相关内容输入，有助于中医病因病机、证候演变、方药配伍等与现代葡萄膜炎描述保持一定对应关系，并及时对检索文献纠偏，使“古方今用”更具有客观性及科学性。

2.2 古籍录入

共查阅了《秘传眼科龙木论》[9]《原机启微》[8]《银海精微》[10]《明目至宝》[11]《审视瑶涵》[12]《证治准绳》[13]《目经大成》[14]7 部眼科专著，对瞳神紧小、瞳神干缺、视瞻昏渺为主要检索条目进行检索，同时兼顾其他眼科病证如“强阳摶实阴之病”等与葡萄膜炎症状描述相似的疾病，收录大量古籍文献中关于葡萄膜炎的相关信息并录入专业软件中，并加以人工标引；利用计算机软件对葡萄膜炎相关古代方剂进行分析，得出古方运用的初步结果；根据葡萄膜炎古方运用思路，结合现代临床实践，探索葡萄膜炎中医治疗的原则方法。

2.3 研究结果

经纵横比对、层层去伪，逐条删除，最后，提炼真正与葡萄膜炎相关的古方仅有25方，涉及葡萄膜炎发作期11 方、迁延期（慢性期）7 方、恢复期7 方。频数设定3 次以上的药物共37 味，其中频数最高前15 味，分别是甘草、黄芩、黄连、生地黄、防风、黄柏、知母、羌活、当归、菊花、人参、升麻、蔓荆子、细辛、川芎。

2.3.1 发作期 共有白蒺藜散、东垣泻热黄连汤、羚羊羌活汤、摩顶膏、清肾抑阳丸、三花五子丸、五泻汤、泻肝汤、抑阳酒连散、镇肝散，龙胆泻肝丸11 方。其中各方出现频次高的药物：黄芩、黄连、生地黄、黄柏、知母、防风、羌活、蔓荆子、栀子、独活、寒水石、菊花、决明子、车前子、防己、前胡、白芷、升麻、甘草。释析葡萄膜炎发作期治法以清热燥湿（苦寒直折）为主，辅以风药疏散风邪；祛邪为主，因苦寒药易伐伤中阳、耗伤阴津，甘草、生地黄既固护中焦脾胃，又养阴生津频次较高。

经计算机聚类得到的代表方剂重新与古代方剂进行对比发现：发作期的代表方剂与“抑阳酒连散”有高度的相似性，最符合其功效当属抑阳酒连散。（1）组方：生地黄、独活、黄柏、防风、知母（各三分）、蔓荆子、前胡、羌活、白芷、生草（各四分）、黄芩（酒制）、寒水石、栀子、黄连（酒制，各五分）、防己（三分）。（2）方解：生地黄补肾水真阴为君；独活、黄柏、知母益肾水为臣；蔓荆子、羌活、防风、白芷，升阳之药为佐者，谓既抑之，令其分而更不相犯也；生甘草、黄芩、栀子、寒水石、防己、黄连，不走之药为使者，惟欲抑之，不欲祛除也。诸用酒制者，为引导也。经总结分析葡萄膜炎不同病程的基本病机和相应治法，发作期以湿热蕴结—清热燥湿；肝经风热或肝火上炎—疏风散热清肝降火为常见证治关系。

2.3.2 迁延期 补肝活血散、地黄丸、肝风目暗洗剂、还睛散、还阴救苦丹、泻胆散、岩电丸7 方，其中各方出现频次高药物：防风、黄连、羌活、细辛、川芎、黄芩、当归、生地黄、知母、甘草、菊花、苍术、人参、黄柏、柴胡、龙胆草、升麻、桔梗、连翘、蒿本、红花、赤芍、石决明、白芷。释析葡萄膜炎迁延期治法则以祛风胜湿为主，兼以清热养阴，佐以理气活血之品，因其久病必兼瘀、久病入络，务必使气机条畅、血络通利，才能保证攻补兼施时攻邪而不伤正，扶正而不恋邪。经计算机聚类分析，最符合其功效当属还阴救苦汤[7]，（1）组方：升麻、苍术、炙甘草、柴胡、防风、羌活（各半两）、细辛（二钱）、蒿本（四钱）、川芎（一两）、桔梗（半两）、红花（一钱）、归尾（七钱）、黄连、黄芩、黄柏、知母、生地黄、连翘（各半两）、龙胆草（三钱）。（2）方解：升麻、苍术、炙甘草，诸主元气为君，为损者温之也；防风、柴胡、羌活、细辛、蒿本，升阳化滞为臣，为结者散之也；川芎、桔梗、红花、当归尾，诸补行血脉为佐，为留者行之也；黄连、黄芩、黄柏、知母、连翘、生地黄、龙胆草，诸去除热邪为使，为客者除之也。经总结分析葡萄膜炎不同病程的基本病机和相应治法，迁延期多见体质为余邪未尽、正气已虚、虚阳上亢；攻补兼施时攻邪而不伤正，扶正而不恋邪；兼有痰湿—化痰利湿；兼有血瘀—养血活血。加入活血药使气机条畅；久病兼瘀、久病入络，辅以清热活血、益气养血，则血络通利。

2.3.3 恢复期 本次研究所载古文献方剂中专门眼科补益之品较少，皆可依据内科补益之品收纳7方：人参、黄芪、党参、山药、白术、生地黄、苍术、当归。葡萄膜炎恢复期要以健脾益肾为主，兼以清余热，积极扶正培补先后天之本同时，要防止“余烬”因风邪引动“死灰复燃”。恢复期体质为余烬体虚阶段；积极扶正培补先后天之本同时，要防止“余烬”因风邪引“死灰复燃”。因古代文献方剂多记载于内科用药，眼科专用补益方较少。如补脾益气：补中益气汤、归脾汤加减；滋补肝肾：六味地黄丸系列。根据辨证为脾肾亏虚，予健脾益气，补肾益精；为肝肾阴虚，予滋补肝肾；为余热未清，予养阴清热。

3 小结

葡萄膜炎属于难治性眼病，各期临床表现为中医辨病论治提供了客观依据；临床症候为辨证论治中急则治标、缓则治本、攻补兼施提供了临证思路；实践中方药合理选用为精准治疗奠定了基础；中药在疾病不同阶段的取舍和增用为葡萄膜炎患者机体相对平衡提供了保障。中西医联合应用治疗葡萄膜炎具有一定优势，也是最佳选择。

通过古籍文献知识探索，借鉴其方药加减化裁及古人潜方用药之法，法随证变，以方测证，才能举一反三。特别是方药的提炼和分布规律的聚类分析，为临床合理用方提供了循证依据。