浅析“火疳”的分期论治

唐宏宇，秦虹，王慧娟，李娜

巩膜炎是一种血管与结缔组织受损的免疫相关性眼病，临床上主要表现为眼红、不同程度的眼痛，可辐射到眼眶、耳部、下颌等部位，严重的巩膜炎会伴有流泪、视力减退、失眠甚至恐惧情绪[1]。根据病变发生的部位可分为表层巩膜炎和巩膜炎，巩膜炎又可分为前巩膜炎及后巩膜炎。巩膜炎的病因复杂，至今未能阐明，多达到一半的患者可伴有全身性免疫疾病，其中比较常见的是类风湿性关节炎及各种形式的血管炎。除此之外，眼部手术、细菌感染、肿瘤及药物滥用也是引起巩膜炎的原因[2]。目前巩膜炎的西医治疗主要包括皮质类固醇、免疫细胞抑制剂、非甾体抗炎药及生物制剂等药物。对于一些难治性、坏死性巩膜炎，西药治疗能暂时性地缓解症状，但容易产生眼压升高、胃肠功能紊乱、骨髓抑制等一系列副作用[3]，且巩膜炎病情易反复，西医目前缺乏根治的手段，而中医药对于巩膜炎的治疗由来已久，临床上对巩膜炎分期治疗有着良好效果。

1 中医古籍“火疳”认识

巩膜炎属于中医学“火疳”范畴[4]，其治法最初可追溯于《黄帝内经·灵枢》[5]，其中有云：“气轮白睛属肺”，至宋代完善总结为“五轮学说”，治法多从肺施治；至明代《审视瑶函》[6]中有描述：“清凉调治无疑惑”，为后世提出了明确的治法；清代《目经大成》[7]中曰：“金受火克，气轮愈赤”指出清泻肺经火毒的治法。然而，随着自然环境、人类社会的不断变化，近现代许多学者在火疳病机及治法方面提出了不同的看法：韦文贵[8]提出其病机为肺、肝、心三经火邪，夹风、夹瘀为患；韦企平[9]认为治法应采用传统外障辨证且应结合患者全身性疾病辨证施治；秦虹主任医师（以下简称秦老师）从事临床工作30 余年，根据巩膜炎病情反复的特点提出巩膜炎分期治疗的新思路。

2 分期论治

2.1 急性期—由标知本，从心论治

《灵枢·大惑论》[5]有云：“五脏六腑之精气皆上注于目而为精，精之窠在眼，骨之精为瞳子，……气之精为白眼”，后人多据经典从肺论治火疳。秦老师根据火疳急性期眼部剧烈疼痛及血脉扩张引起的眼红等临床表现，提出白睛之病非独责之于肺，与心密不可分。

2.1.1 心主血脉 眼红即为脉管的扩张，心气充足鼓动血液行于脉中，充养全身，遍及肢末，《黄帝内经·素问·举痛论》[10]中云：“经脉流行不止……，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，是为不通则痛；心火炙盛，热行脉中，脉充血营，上行头目，心火炼伤阴液，阴虚血亏，久则瘀血乃成，瘀血阻滞，脉道不通，故见白睛痛甚。不通则痛为实，不荣则痛为虚，久病耗气、先天不足及后天饮食匮乏等导致心之气血阴阳不足，鼓动无力，气血无以上达头目或者脉道失于温煦、濡润不能荣养目络，可见白睛不荣则痛，两者皆与心关系密切。

2.1.2 诸痛痒疮，皆属于心《素问·至真要大论》[10]中记载：“诸痛痒疮，皆属于心”，疮是指一切外科体表疾患的总称，包含痈疽疔疮、结核、岩、毒等，后世医家对于痛、痒、疮三者之间的关系常有不同认识，或认为痒、痛为疮疡之表现，或认为痒、痛、疮三者互相独立，火疳可进展为巩膜的炎症性结节及斑块，对眼表组织有一定破坏性，秦老师认为火疳眼部表现可归为外科疮疡，《医宗金鉴》[11]有云：“痈疽原是火毒生”，指出疮疡发病与“火”密不可分。火热入营血，灼伤营阴，气血凝滞，脉络闭阻，则生疮疡。心五行属火，火性炎上，心火亢盛，灼伤眼络，所以秦老师提出火疳生“疮”乃心火所生。

火疳急性发作期来势迅猛，清心泻火为其基本治法，秦老师根据多年临床经验以“四妙勇安汤”为基本方加减治疗，疼痛明显者，是瘀重而热轻，宜重用活血化瘀之类为君药，热甚者，白睛红赤多显，宜重用清热之品，赤痛并重者，清热化瘀并施。

2.2 慢性期—未病先防、因人施治

病邪来犯时用药譬由亡羊补牢，为时晚矣，秦老师结合体质及社会环境等因素以“未病先防”的“治未病”思想来控制火疳的发生发展，提出慢性期以养血疏肝，健脾除湿为基本治法，以四物汤联合逍遥散为基本方加减治疗。

2.2.1 健脾祛湿 正所谓“邪之所凑，其气必虚”，火疳的发病亦是如此。秦老师认为“火疳”病情反复，迁延难愈，这恰与湿邪特性不谋而合。湿气分为外湿与内湿，外感袭人，起病多急，内湿伤人常缓，外感湿气多源于非时之气，譬如忽临大雨等，内湿则与饮食、居住环境、先天体质等格外密切，譬如嗜食肥甘之品。《黄帝内经·素问·五运行大论》曰[10]：“中央生湿、湿生土，土生甘，甘生脾”，即脾与内湿密切相关，脾主运化，调节水液代谢，输布人体精微于全身，饮食失节，伤及脾胃，脾运化无力，水液积聚，久之湿邪乃生；除此之外，情志也可导致湿邪的产生，现代人由于劳动结构的变化，脑力性劳动占有更高的比例，所谓忧思伤脾，过度的思考伤及脾气，脾失健运，引发湿邪的产生，水湿停聚，客于肢体经脉，损伤机体，波及目络，故对于火疳病情反复或未发将发者，秦老师指出其病机多为脾气亏虚，湿邪留恋，将“健脾祛湿”作为其慢性期基本调治法之一，同时湿可夹热、夹瘀，临床当因人、因体辨证施治，不可拘泥于湿。

2.2.2 养血疏肝 目前认为，成年女性占巩膜炎总患者的三分之二[12]，秦老师认为“火疳”在发病的人群中的倾向与体质有一定关联。张景岳《妇人规》认为：“然妇人以血为基本，气血宣行，其神自清”，首次提出了妇人以血为本的观点[13]；“治妇人之病，当以经血为先”[14]，足见血对于女子的重要性。女子经、带、胎、产等生理活动耗气伤血，影响气血运行，易滋生它变，因此调节气血对于女子疾病转归、养生保健等有十分重要的作用。然并非只有女子与血密不可分，男子亦是如此，《黄帝内经·素问·举痛论》[10]中云：“劳则耗气伤血”，现代社会环境中，由于社会分工及角色，男子从事劳力活动的比例显著高于女性，过劳耗气，久则气虚，气虚无力助心化血，故见血虚，所以养血对于体质调节十分重要，而肝藏血功能的正常发挥亦是养血的基础[15]。现代社会节奏加快，人类的物质精神追求愈加卓越，交流方式改变带给人精神层面的困扰，抑郁等精神疾病的发病率上升就是侧面反映[16]，而肝主疏泄，疏通调节气机，肝气调达舒畅，全身之气得以循行，脏腑功能稳定发挥，人的精神才能愉悦。因此，秦老师认为长期处于压力大的社会环境中，肝气不舒，气机升降出入失常，久则肝气郁结，肝调理气机的功能受损，情志疾病乃发生，进而导致五脏气血失和，变生他病，伤及目络。故对于临床上火疳病情反复者，其病机多为肝郁血虚，将“疏肝养血”作为火疳另一慢性期基本调治法。

3 标本同治，中西结合

坏死性巩膜炎是巩膜炎的一种，常发生在巩膜炎未及时治疗或者治疗方案不理想的情况下，其对眼球的结构组织破坏性大，严重威胁视力。秦老师认为在坏死性巩膜炎发生的初期，控制病情进展、控制炎症、缓解疼痛是必需的，外用抗感染以及糖皮质激素类滴眼液是治疗首选，能够最大程度上防止病情恶化，缓解症状，同时也是西药滴眼液的优势。“急则治标、缓则治本”是中医治疗原则之一，根据病情的轻重缓急，正邪相争的趋势变化选择或急或缓的治疗方案，是中医药的特色。秦老师也提出缓急亦可以同治，尤其在临床眼病的治疗中，中药能够调节人的整体功能，扶正祛邪，防止疾病的发生发展，从根本上控制病情，起效相对缓慢，外用滴眼液能够很快的到达眼表微环境，对眼睛局部的炎症控制起到关键作用。所以在巩膜炎的治疗时中西结合治疗，优势互补，达到了标本同治。

4 病案举隅

4.1 案例1

患者张某，女，28 岁。主因“右眼眼红伴有疼痛1 个月，下午及夜间明显”于2020 年4 月3 日就诊。1 个月前因右眼眼红伴有疼痛就诊于某医院，诊断为“右眼结膜炎”，先后予氟米龙、左氧氟沙星、双氯芬酸钠、氮卓斯汀滴眼液滴眼，症状无明显改善，患者更换另一医院后，诊断为“右眼巩膜炎”，予氟米龙滴眼液滴眼，效果不显，遂就诊于我院门诊。眼科检查：视力，右眼0.5；左眼0.5，矫正未提高，眼压，右眼14.3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼13.7 mm Hg，右眼鼻侧球结膜局限性充血，无分泌物，巩膜血管粗大，压痛明显，下午及夜间尤重，眼动时加重，角膜清，前房常深，房闪（-），对光反射灵敏。既往无类风湿、红斑狼疮等免疫系统疾患。化验汇报：抗链球菌溶血素O、类风湿因子、C反应蛋白、抗环瓜氨酸肽抗体均在正常范围内。纳可，眠差易醒，二便调，舌尖红，苔黄，脉濡数。西医诊断：右眼巩膜炎；中医诊断：右眼火疳（心火上炎证）。治法：清热解毒、活血止痛。治以四妙勇安汤加减：金银花15 g、玄参15 g、当归12 g、川芎12 g、桔梗6 g、升麻6 g、甘草6 g，共14 剂，日1 剂，早晚温服。西药予复方妥布霉素地塞米松滴眼液点右眼，每日8次。

二诊（2020 年4 月18 日）：患者诉服药后眼红及疼痛明显好转，服药期间因工作原因漏服中药1日，后病情反复，疼痛反弹。眼压，右眼15.7 mm Hg，左眼15.4 mm Hg，右眼鼻侧球结膜充血减退，压痛缓解，余查体同前。续用前方14 剂，复方妥布霉素地塞米松滴眼液逐渐减停

三诊(2020 年5 月3 日)：患者诉眼红及疼痛症状消失，眼科查体未见阳性体征。

随诊：门诊随诊半年，病情未见复发。

按语：患者月经期间巩膜炎急性发作，就诊时右眼红伴有疼痛，舌红苔黄，脉濡数，四诊合参，符合心火上炎证表现，以清热解毒、活血止痛为治则。方中金银花、玄参合用滋阴清热解毒，当归、川芎行气活血止痛，桔梗、升麻引药上达头目、甘草调和诸药；以上药物联合治疗“火疳”急性疼痛且清热解毒，效果良好。

4.2 案例2

患者李某，男，32 岁，主因“间断双眼眼红伴有疼痛6 个月”于2020 年7 月14 日就诊。6 个月前，间断性出现双眼眼红伴疼痛，未系统诊治，可自行缓解，曾用红霉素眼膏滴眼治疗，症状可缓解，自诉每逢加班熬夜后或与人争吵生气后发作，特寻求中药治疗。眼科检查：视力，右眼0.8，左眼0.8，矫正无提高，眼压：右眼17.3 mm Hg，左眼16.4 mm Hg，双眼球结膜轻度充血，巩膜血管粗大，轻度压痛，余未见阳性体征，眼底未查。舌淡胖，苔白，脉弦细。西医诊断：巩膜炎；中医诊断：火疳（肝郁脾虚证）。治法：疏肝养血，健脾祛湿。治以四物汤合逍遥散加减：柴胡18 g、白术15 g、熟地黄12 g、白芍12 g、川芎8 g、当归10 g、、茯苓15 g、泽泻15 g、炙甘草6 g，7 剂，水煎服，随证加减。嘱患者于平素及自觉气郁时服用，少起急，注意休息。

二诊（2020 年7 月22 日）：眼红及疼痛消失，脾气好转，续用前方。

随诊：3个月后电话随访，未再反复。

按语：患者平素脾气急躁，常于熬夜及工作压力增大时发，根据患者工作环境及精神状况，结合舌脉，四诊合参，以疏肝养血、健脾祛湿为治则，熟地黄、白芍阴柔补血，当归、川芎补气活血，柴胡、白术疏肝健脾、茯苓、泽泻利水祛湿、炙甘草调和诸药，用于火疳慢性期调节体质。未病先防，因人、因体辩治，诸症消失。

5 小结

熟悉疾病的轻重缓急是临床中必不可少的，需要对疾病的整体及发展趋势有全方位的认识及更高维度的把握，分期论治是在中医基本理论指导下，秦老师结合多年临床经验提出的巩膜炎治疗新思路，在对巩膜炎病机的把握上，抓住急性期“心火上炎”、慢性期“肝郁脾虚”作为疾病的突破口，以清泻心火、疏肝健脾为基本的论治思路，将中医学治未病等理论与现代社会大背景相结合，为复发性、难治性巩膜炎提供了新的治法，更体现了专病门诊的发展趋势。而药物对于巩膜炎具体作用途径及靶点需要进一步的探索研究。