关于葡萄膜炎的那些事！

赵潺 梁安怡 张美芬

A君今年24岁，大学刚毕业，早上起来出现左眼眼睛红痛、流泪，伴视力下降。A君赶到医院后，被医生告知得了左眼急性前葡萄膜炎。葡萄膜炎是个什么鬼？眼睛里长了葡萄还发炎了？A君表示很困惑，除了焦虑以外，脑子里飘着一万个问号。

别着急，请听协和眼科葡萄膜炎专家给您一一解答，看完这些问题，估计A君对自己所得的疾病会有比较多的了解。

一、葡萄膜是什么？——眼睛里面有个葡萄？

虽然眼睛和葡萄都是圆的，但是谁也不会无缘无故把眼睛和葡萄联系到一起。眼球壁分三层，中间的一层膜富含血管和素色，呈紫黑色外观，有点类似于紫葡萄的颜色，因此称为葡萄膜。葡萄膜从前到后分三部分，最前面就是大家熟悉的虹膜，中间是睫状体，后面是脉络膜（紫黑色的部分）。

二、什么是葡萄膜炎？

顾名思义，葡萄膜炎就是葡萄膜发炎了，但这只是狭义的葡萄膜炎的定义。那么什么是炎症？炎症是人体组织对各种外来或内源的损伤的一种血管反应，是人体组织对损伤的一种保护反应。参与炎症的主要成分是血管和炎症细胞，主要的作用是清除引起损伤的外源性物质（如细菌）和已经损伤的组织。炎症反应会有明显的局部血管扩张，引起炎症部位组织的红肿热痛。炎症就像局部着火了（和中医的上火的概念有一定的相似性），一般不会只限定在某一特定组织，有时候随着火势的蔓延会累及其他周围组织。所以葡萄膜炎发炎通常会累及周围的组织，尤其是脉络膜内层的视网膜。有时候炎症的始发部位在视网膜，也累及到它外边的脉络膜。因此广义上的葡萄膜炎包括了累及葡萄膜炎、视网膜和/或玻璃体的炎症。

三、得了葡萄膜炎，眼睛会有什么症状呢？

葡萄膜炎常见的眼部症状包括：

眼痛：以钝痛为主，说不出具体的痛点，只觉隐隐作痛，甚至会带着半边头痛。部分病人在遇光时眼痛不适可能会加重，表现为畏光。

眼红：像兔眼一样，有的病人可能会以为自己得了“红眼病”，但红眼病通常会伴有黏液脓性分泌物（像眼屎糊住眼睛一样），而葡萄膜炎的眼红比较“干净”，也不会传染给周围的人，大可放心～

眼前漂浮物：也就是平时说的“飞蚊”，眼前感觉有灰黑色的不规则小黑影在漂浮，随着眼睛转动黑点也飘动，位置不固定。

闪光感：眼前时而闪现一道亮光，像看到了闪电或者闪烁的灯光一样。

视力下降：会有不同程度的视物模糊，近视的病人可能会有度数的增加。

視物变形：在看窗框、桌边等直线时会觉得变弯或者不连续。

四、葡萄膜炎分哪几种类型？

葡萄膜炎是一个总的概念，分为不同的类型。

根据位置，分为前、中间、后、全葡萄膜炎，全葡萄膜炎顾名思义就是前中后部的葡萄膜都发炎了。前葡萄膜最常见，中间葡萄膜炎则最少见。

根据病因，分为感染性、非感染性、药物相关葡萄膜炎和伪装综合征（详见问题5）。

根据发病特点，分为急性、慢性和复发性葡萄膜炎。很容易理解，急性就是起病突然、持续时间较短（通常3个月内自然恢复）；慢性就是逐渐发病，炎症拖拖拉拉总是断不了尾，停药后不到3个月葡萄膜炎又会复发；而复发性指的是葡萄膜炎虽然反复发作，但是停药的情况下两次发作间隔能超过3个月，也就是发作得不那么频繁。

五、为什么会得葡萄膜炎？

这个问题恐怕会让您略感失望了……引起葡萄膜炎的病因多种多样，可是并不是所有葡萄膜炎都能找得到病因，据统计，甚至有大约一半的葡萄膜炎查不出病因，也就是大夫也无法确定您为什么会犯葡萄膜炎。但是简单来说，目前已知病因的葡萄膜炎可分为以下4种：

感染性：也就是细菌、病毒、真菌、寄生虫等微生物进到眼睛里引起的炎症。例如眼睛受伤了或者手术后，细菌或者真菌通过伤口进入眼内繁殖和破坏，导致的细菌或真菌性眼内炎。结核分支杆菌除了在肺部，还可能会跑到眼睛里，导致结核性葡萄膜炎。寄生虫如宠物身上的弓形虫或者弓蛔虫也能爬到眼睛里导致葡萄膜炎（养猫养狗的铲屎官要小心了～）

非感染性：主要是身体的免疫系统出问题导致的。（免疫系统是什么？我妈也说我从小身体不好免疫力太低了，要增强免疫力是吧？）其实不然。我们体内的免疫系统就像是小区里的保安队，时刻巡视，把不属于本小区的陌生人赶走以保障安全。免疫系统也是一样，把不属于自身的入侵者（例如细菌、病毒等）识别出来并赶出体外，或者直接在体内消灭掉。但是部分葡萄膜炎病人的免疫系统“眼神”不太好，经常会认错人，把属于自身的器官或组织误认为是外来入侵者而对其进行不同程度的攻击和损坏，葡萄膜就是这么一个可怜的攻击对象，因此导致了葡萄膜炎。所以说葡萄膜炎并不是免疫力低的表现，反而是体内免疫系统功能异常过强导致的，这也就是为什么严重的葡萄膜炎需要用到免疫抑制剂的治疗。

药物（疫苗）相关：有的药物或者疫苗会导致葡萄膜炎。例如抗结核药利福布汀、降眼压药苏为坦、卡介苗等。

伪装综合征：（这个病怎么有一种谍战片的既视感？）其实是有一些病例如眼内淋巴瘤、黑色素瘤、眼内转移癌等恶性肿瘤并不是葡萄膜炎，但是它们导致的眼部症状跟葡萄膜炎非常类似，临床上会当作葡萄膜炎来诊治。但由于它们只是“伪装”成葡萄膜炎迷惑我们，因此针对葡萄膜炎的各种反复治疗效果不佳。

六、得了葡萄膜炎该怎么治疗？

葡萄膜炎的治疗主要可以分为针对病因的治疗和辅助治疗两类，其中最重要的是针对病因的治疗。针对病因首先就要明确病因。根据病因的不同，葡萄膜炎主要分为感染性葡萄膜炎和非感染性葡萄膜炎两大类。病毒、细菌、真菌、结核菌、梅毒螺旋体、寄生虫等都是感染性葡萄膜炎的致病病原，其首选治疗就是针对这些病原的特异性抗感染治疗。对于非感染性葡萄膜炎，虽然具体的发病机制不是特别的了解，但它们最终基本都是通过针对自身的免疫反应和炎症导致的，一般采用免疫抑制和抗炎治疗。免疫抑制药物主要包括局部和全身应用糖皮质激素，也就是大家常说的激素，以及环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、麦考酚酸酯等免疫抑制剂。更新的还有针对某些特殊分子的生物制剂，比如对抗肿瘤坏死因子制剂等等。葡萄膜炎开始治疗前必须区分是感染性和还是非感染葡萄膜炎，否则可能会加重病情甚至危及生命。

针对病因的治疗也是根据疾病累及范围、严重程度、药物的可及性、患者的个体因素（基础疾病、对药物治疗反应的差异、对药物副作用的耐受情况等）、医生的个人经验、患者的依从性、治疗的经济负担等不同情况因人而异。需要专科医生在综合以上各方面信息的基础上给予相对最为合理的治疗方案（或者说是目前条件下最为合理的治疗方案），可以是多种药物的组合或序贯治疗，也可以是单一药物。事实上，制定一个好的治疗方案并非易事，需要主治医生全面细致地了解患者病情、具有丰富的知识储备和实际临床经验、还要充分考虑患者的个体因素甚至医疗以外的社会学因素。此外，由于疾病本身是一个动态变化的过程，医生还需要随着疾病的变化实时调整治疗方案，给患者提供全病程的、高度个体化的精细医疗服务。

除了针对病因治疗以外，我们还需要给患者一些辅助措施，其主要目的是为了预防或治疗药物的副作用。少数辅助药物也可增强主要药物的疗效。这些辅助措施包括生活方式调整和药物治疗。需要强调的是生活方式的调整同样不能忽略，比如长期口服糖皮质激素的患者需要戒烟戒酒、适度接受光照以及适当运动、需要尽量保暖以及在流感流行期自我保护以预防感冒，等等。药物则包括口服钙片和维生素D，口服胃黏膜保护剂防治消化性溃疡等等。

此外，葡萄膜炎的治疗还需要患者的积极配合。我常用背患者过河来比喻医疗过程中的医患关系。如果普通的单向病程的疾病，医生通常只需要背患者1次就可以，多数葡萄膜炎的医生却需要背负患者好多年，度过重重坎坷。在这个过程中，患者的配合极为重要，是医患双方一起成功度过劫难的最重要因素之一。

总之，葡萄膜炎的治疗我们无法给出统一的治疗方案。需要由经验丰富的专科医生在综合多种因素基础上给予个性化的相对最为合理治疗方案并根据病情变化实时动态调整，并适当给予辅助用药。最后需要强调的是患者的配合也是至关重要的，一个成功的治疗案例是医生和病人一起努力的结果。

七、如何预防葡萄膜炎的复发？

由于多数葡萄膜炎患者表现为复发性病程，因此防止复发是患者比较关注的问题。这当然也是葡萄膜炎医生关注的问题，所謂大医治未病，防病于未病是最好不过。

个人觉得预防一种疾病的复发可以从以下几个方面去考虑。如果疾病在发作前具有一些特征，而我们又能有手段监测这些特征，就可以在发病前提前治疗干预以预防发作。所谓山雨欲来风满楼，风来了，山雨就不远了，就该收衣服了。可惜的是，目前我们对多数葡萄膜炎疾病的认识还不够深入，还没有能够预测复发的有效监测手段。当然，某些特殊的葡萄膜炎类型有望在不远的将来用一些影像学的方法预测复发。比如用OCT监测脉络膜的厚度就有可能可以用于预测原田小柳病的复发。

尽量避免一些诱发疾病复发的因素也可以在一定程度上预防复发。劳累、感冒、情绪异常、酗酒等因素可能会引起某些葡萄膜炎的复发，应该尽量避免这些问题。饮食也是很多患者有顾虑的因素，比如门诊经常有患者问我牛羊肉、海鲜、辛辣食物、油腻食物等是否会引起葡萄膜炎复发。目前对于多数葡萄膜炎，我们并没有数据表明饮食和葡萄膜炎复发有特别明显的关联。但是对于某些特殊的病人，可能自己会发现某些饮食会导致葡萄膜炎复发，那就应该自己在生活中尽量避免。

规范的接受治疗和随诊是减少复发最为关键的因素。急性发作的时候规范的治疗可以大大减少复发的概率，这点应该是葡萄膜炎专科医师的共识。比如前葡萄膜炎患者急性发作控制后较长时间的应用低浓度的糖皮质激素滴眼液，甚至经常复发的患者长期口服甲氨蝶呤，都是很明确可以减少复发次数，也就是达到预防复发的目的。

综合以上内容，目前由于缺乏对疾病发病机制非常深入的了解，提前监测疾病复发的手段还是很有限的。但是尽量避免诱发疾病复发的因素，以及在发作的时候接受规范的治疗和随诊，是可以减少复发的。