浅谈地黄在抑阳酒连散中的作用

赵辉，陈向东

前葡萄膜炎主要包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、前部睫状体炎，是葡萄膜炎中最常见的一种，以眼前节的炎症反应为主，自觉症状明显，可危及视力，易复发。前葡萄膜炎[1-2]在中医学中属“瞳神紧小”“瞳神干缺”范畴，其病因病机较为复杂，主要是风热上犯、肝胆火炽、风湿夹热、肝肾阴虚。抑阳酒连散是治疗瞳神紧小、瞳神干缺之风湿夹热证的代表方剂，最早见于《原机启微》[3]。随着现代技术的发展，关于地黄的药性、药理、化学成分及炮制方法研究的不断深入，对鲜地黄、生地黄和熟地黄3种地黄的认识也越来越深刻，本文通过查阅中医古籍及文献资料，梳理抑阳酒连散的方源，从地黄的配伍意义和现代研究2个方面分析抑阳酒连散中不同制法的地黄的作用，使之在前葡萄膜炎的不同发展阶段都能取得确切的疗效，同时拓宽现代中医临床应用的思路。

1 地黄的分类及其药性

1.1 地黄的分类

地黄属于玄参科类植物，为多年生草本植物地黄的块根，是临床上应用较为广泛的药材。产于河南古怀庆（现今焦作一带）的怀地黄是我国传统道地药材，是中国著名的“四大怀药”之一[4]。当前，地黄的炮制方式一般为传统酒制与产地加工饮片炮制一体化，现今处方用药多以鲜地黄、生地黄、熟地黄为主，炮制方式不同，地黄能够发挥的功效也存在一定差异。作为临床医师要系统运用临床药学专业知识，了解不同的炮制方式在临床疗效与用药安全性上存在的差异，在保障用药效果的基础上做到更加准确的对症治疗。

1.2 地黄的药性

鲜地黄、生地黄、熟地黄均有滋阴生津的功效，皆可用于治疗阴血津液亏虚之诸证[5]。鲜地黄性寒，味甘苦，滋阴之力虽较弱，但滋腻性亦较小，擅长清热凉血，多用于血热邪盛及阴虚津亏。鲜地黄其止血、清热功效乃三者中最强。生地黄，甘寒质润，凉血之力较鲜地黄稍弱，但养阴生津之力较强，滋腻性弱，故多用于治疗血热阴伤以及阴虚发热的患者。熟地黄是由生地黄酒制或姜酒制等方法炮制而成，性味转苦为甘，微寒转微温，质柔润降，滋腻性强，入肝肾，因此，滋阴补血，益精填髓之力较强。肝肾不足，精髓亏虚者，宜用之。本品生者甘寒阴柔，熟者味厚黏腻，均有碍胃之弊，故脾弱有湿或痰多气郁患者，应慎用或与芳香健胃药同用[6]。

2 抑阳酒连散的方源

抑阳酒连散最早见于《原机启微》[3]一书：“治神水紧小，渐如菜子许，及神水外围，相类虫蚀者，然皆能睹物不昏，微有眊矂羞涩之证”。该方具有抑阳缓阴之功，用于治疗葡萄膜炎。《审视瑶函》[7]曰：“是皆阳气强盛而抟阴，阴气坚实而有御……治法当抑阳缓阴则愈，以其强耶，故可抑；以其实耶，惟可缓，而不宜助，助之则反胜。”从病机治则上解释了瞳神紧小实为强阳抟实阴之病，抑阳酒连散专治之。《杂病证治准绳》《古今医统大全》中亦为类似说辞[8]，《银海精微》[9]中述“宜泻肝补肾之剂”。与《目经大成》[8]中写的“火衰不能鼓荡山泽之气生水滋木……使无形之火得以下降，有形之水因而上升。”实与抑阳缓阴之功不谋而合。

3 生地黄在抑阳酒连散中的配伍意义

五轮学说中，瞳神属水轮，肾主水。《原机启微·强阳抟实阴之病》[3]曰：“足少阴肾为水，肾之精上为神水，手厥阴心包络为相火，火强抟水，水实而自收，其病神水紧小。”抑阳酒连散原方由生地黄、独活、黄柏、知母、防己、防风、前胡、蔓荆子、羌活、白芷、生甘草、酒黄芩、寒水石、栀子、酒黄连15味药组成，此方以生地黄补肾水真阴，为君；独活、黄柏、知母，均有补益肾阴之效，为臣；蔓荆子、羌活、前胡、防风、白芷，诸升阳之药，为佐；酒黄芩、栀子、寒水石、防己、酒黄连、生甘草，均为寒而不走之药，为使，使此方兼具抑阳与缓阴而不相互影响；而酒黄芩、酒黄连，兼有引导药力上行，直达病所之功。诸药合之为祛风清热除湿之剂，风去热清湿除则目明。

4 地黄的现代药理研究

4.1 地黄的化学成分

通过地黄的现代药物研究[10]发现，地黄中含有许多具有重要医学特性和营养价值的化合物，目前为止，已报道的就有140 多种。其中大多属环烯醚萜类成分，同时还存在紫罗兰酮、二苯乙烯、三萜、黄酮、酚酸、木脂素、含氮类、糖及其他类化合物[11]。地黄中的主要生物活性成分是梓醇[12]，但梓醇热稳定性差，高温易分解溶解，有研究[13]发现，在鲜地黄中含量最高，在生地黄中含量显著下降，熟地黄中梓醇几近于无。而排除温度的影响，则梓醇在黄酒制熟地黄中含量高于生品，说明黄酒在适宜温度条件下加入可以上调梓醇含量[14]。

熟地黄多为酒制，而古时候多用黄酒九蒸九晒，现代一般是在符合治疗标准下进行多次蒸晒。孟祥龙等[15]发现，黄酒制地黄，能促进地黄苷A、益母草苷及毛蕊花糖苷向单糖转化，从而使这3 种成分含量降低。地黄在蒸制过程中，还原糖含量随着蒸制时间和次数的延长相应增加。还有研究[16]发现，地黄多糖在熟地黄中的含量高于生地黄，地黄多糖的增加是熟地黄的主要标志。在研究黄酒对糖类成分影响时发现[17]，多糖苷和寡糖类物质均在酒炖后含量降低，而单糖含量上升，单糖和寡糖类成分的比例变化也可作为熟地黄质量的判定标准。毛蕊花糖苷、地黄苷D 和益母草苷也会随着蒸制次数的增加会出现不同程度的下降。

4.2 地黄的药理作用

中医学理论中地黄具有滋阴、止血、补血的功效。现代研究[18]中发现，地黄及其有效成分对血液系统、免疫系统、内分泌系统、心血管系统以及神经系统都具有广泛的药理作用。常用于治疗发热、糖尿病和高血压等疾病，还可增强肝功能、造血功能及免疫防御功能。对于地黄药效物质基础的研究比较突出的是梓醇，具有抗炎、抗氧化、抗凋亡等多种生物学效应，可用于利尿、通便、降血糖、改善血液流变学，防止各种诱导阻碍外周微循环的慢性疾病等[19]，其水和醇提取物具有增强免疫调节作用。

据报道，鲜地黄能够减轻血热出血大鼠舌、肺、胃部出血损伤的相关症状，改善异常的血液流变学、凝血系统指标，故清热凉血止血功效佳[20]。蔡春沉等[21]研究表明，地黄多糖能使肥胖糖尿病小鼠体重、空腹血糖及胰岛素水平、三酰甘油、总胆固醇明显降低。地黄寡糖可改善糖代谢障碍，抑制肝脏糖异生，也有一定的肝保护作用[22]。地黄寡糖属于难消化糖，经过黄酒加工后，有利于调节肠道菌群，缓解滋腻碍胃之性。同时黄酒辛，属大热之性，有助于地黄有效成分的溶出而增强疗效。崔瑛等[23]发现酒制地黄可以有效升高血虚小鼠的外周血红细胞、血红蛋白，故熟地黄养血护胃效果佳。

5 小结

抑阳酒连散是眼科历代医家在临床上使用较多的方剂之一，于临床应用中常需要根据病情适当的在原方基础上进行辨证加减，达到病-证-症三者合一。本文主要探讨地黄在抑阳酒连散中的妙用。鲜地黄长于清热凉血，泻火除烦，若患者受外邪侵袭，或相关检查提示处于急性发作期，可考虑用鲜地黄，且鲜药作用速度强于干药[24]，因此能更快速的见效。生地黄长于养阴生津，若患者处于葡萄膜炎中晚期阶段，因热伤津，甚至进一步导致血瘀者，可坚持原方中生地黄的应用。熟地黄长于养血滋阴、填精益髓，患者若已有肝肾阴亏或久病伤阴表现，为后期恢复期，或兼有高龄、高糖因素者，可使用熟地黄为君药。君药作为方剂中的地位最重的一味药，不同的炮制方式会导致单味药发挥的药效存在差异，因此临床医师在用药过程中，需联系现代炮制工艺及临床药学研究，既要做到继承前人的经验，但又不能拘泥于此，通过选择合适的中药将方剂的个体效用最大化、细致化，给患者带来真正的福音。