《伤寒论》六经辨证在眼科的应用感悟

郑宏飞，韦企平

辨证和论治是中医理法方药在临床上具体运用时最重要的核心。辨证的方法有多种，常见是八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等。概括经络和脏象两个理论的六经学说是根据六经所系脏腑的病理变化和六经经络循行途径所出现的病变来诊治疾病的学术理论。东汉张仲景在《素问·热论》[1]的基础上结合伤寒病的证候与病变特点进行总结和完善，《伤寒论》[2]六经辨证被中医临床广泛运用。本文浅谈六经辨证、六经辨证在眼科中运用的渊源和发展，以及笔者运用到眼科临床的感悟。

1 六经辨证理论的渊源和内涵

《素问·热论》[1]曰：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉夹鼻络于目，故身热，目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之，太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器，而络于肝，故烦满而囊缩。”指出伤寒三阳三阴病的主症及治则，这是六经辨证学说的渊源，为后世六经辨证奠定了基础。

《素问·热论》[1]中所列六经症状皆为实证、热证，未及虚证、寒证；治疗提出汗泄两法。张仲景在此基础上进一步确立六经辨证纲领，在病证上补充了虚证和寒证，治法也更全面。六经辨证将外感病发生、发展过程中具有普遍性的症候，据疾病发展过程中不同阶段的病变特点，分为太阳、阳明、少阳三阳病证和太阴、少阴、厥阴三阴病证两大类。六经病证是经络脏腑病理变化的反应，三阳以腑病为主，三阴以脏病为主，故六经辨证基本可辨脏腑十二经的所有病变。六经辨证与八纲辨证密不可分，与脏腑辨证关系密切。虽然六经辨证以辨外感寒邪为主，但临床内伤杂病常因受寒而诱发，外邪也因未及时治疗或治疗不当而入里，久之引起杂病。因此，六经辨证在临床大部分疾病的诊治中都有很大的指导意义。

2 六经辨证在眼科的应用和发展

足太阳膀胱经“起于目内眦（睛明）……”；足阳明胃经“起于鼻翼两侧...沿着鼻的外侧（承泣即眶下缘）”下颜面；足少阳胆经“起于目外眦（瞳子髎）……”；手少阴心经“连系于目系”；足厥阴肝经“向上进入鼻咽部连接于‘目系’”[3]，说明经络与眼关系密切。而眼与脏腑则通过经络联系在一起。《灵枢·大惑论》[1]载：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。...目者，五脏六腑之精也”，在诊病辨证上，《灵枢·论疾诊尺》[1]云：“诊目病，赤脉从上下者，太阳病；从下上者，阳明病；从外走内者，少阳病。”《儒门事亲》[4]云：“夫目之内眦，太阳经之所起，血多气少。目之锐眦，少阳经也，血少气多。目之上网，太阳经也，亦血多气少。目之下网，阳明经也，血气俱多。然阳明经起于目两旁，交鼻额之中，与太阳、少阳俱会于目。唯足厥阴肝经，连于目系而已。故血太过者，太阳、阳明之实也。血不及者，厥阴之虚也。故出血者，宜太阳、阳明。盖此二经血多故也。少阳一经，不宜出血，血少故也”。《医宗金鉴》[5]曰：“……腠理不密，相召外邪，乘虚而入。入项属太阳，入面属阳明，入颊属少阳，各随其经之系，上头入脑中，而为患于目焉。”充分说明了六经辨证在眼病辨证中的具体运用。

著名中医眼科专家陈达夫根据《伤寒论》六经辨证，广集中医眼科精粹，结合自己经验，著成《中医眼科六经法要》一书，形成和发展了眼科六经辨证学说。运用桂枝汤加减治疗太阳伤风眼疾；麻黄汤治太阳伤寒眼证；白虎汤治阳明经证，桃核承气汤治阳明腑证；小柴胡汤治少阳表而龙胆泻肝汤治少阳里证；茵陈蒿汤治太阴里实而理中汤或苓桂术甘汤治太阴里虚证等。一般三阳目病多外障，三阴目病多内障。陈达夫还提出“内眼组织与脏腑经络相属学说”，即视神经视网膜虹膜睫状体等属足厥阴肝经，视网膜黄斑区属足太阴脾经，脉络膜属手少阴心经，玻璃体属手太阴肺经，房水属足少阳胆经，眼中一切色素属足少阴肾经[6]。对中医眼科临床有很大的指导意义。

眼科临床时较难遇到以上眼科六经辨证体系中的典型案例。近年西医眼科发展迅猛，中医眼科必须走中西医结合道路才能适应复杂的医疗环境。如何最大程度发挥中医优势是摆在中医眼科临床工作者面前的一大课题，笔者认为“读伤寒，倡六经，做临床”也是发挥中医眼科优势的途径之一。这就需要不断研读和体会《伤寒论》六经辨证思路及熟读每条原文甚至背诵重点原文，守正创新，灵活地运用到眼科临床，便可扩大辨证思路，提高临床疗效。随着近年国内掀起“读经典，做临床”热潮，眼科也毫不例外，如李媛媛等[7]针对视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿用抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治疗视力到0.4 后无法再提高，便应用《伤寒论》治水方麻黄剂合五苓散加减治疗，视力提高到1.0；又如陈立浩等[8]用六经辨证干眼，认为太阳蓄水证因津液无法下行而小便不利，同时津液气化不利而无法上承就是干眼原因之一。

3 六经辨证在眼科运用感悟

3.1 太阳病

《伤寒论》[2]太阳病篇虽未言眼科症状，但太阳主一身之表，目与外界直接相通，临床常见到感受外寒诱发白睛、黑晴及瞳神疾病，如感受寒邪诱发单疱病毒性角膜炎（聚星障）、过敏性结膜炎（目痒）等。若眼疾表现太阳伤寒或中风证，便可运用麻黄汤桂枝汤；若受寒后水样清冷眼泪，白睛红赤不显，舌脉体征表现阳虚水饮，就可辨外寒引动内饮犯目，运用小青龙汤等，可把水样清冷眼泪看做临床公认的小青龙汤“水样泡沫痰”；若表寒未罢入侵膀胱腑蓄水致气化失职，表现口渴眼干、小便不利等，可用五苓散，如干眼属此便可用。

3.2 阳明病

《素问·热论》[1]载：“……阳明主肉，其脉夹鼻络于目，故身热，目疼而鼻干，不得卧也。”《伤寒论》[2]言：“阳明之为病，胃家实是也”。阳明多气多血而主燥，白睛主肺，而肺与大肠相表里，故白睛红赤，或阳明热灼血络致眼部出血而伴便干、口渴、眼干眼红面赤及舌黄等，笔者常从阳明治“胃家实”之本。如一位74 岁男性黄斑出血反复发作的患者，1 年内抗VEGF 治疗5 次，停止注药即出血，笔者见其苔黄便干面红，便用大黄黄连泻心汤，以沸汤渍之须臾后绞去滓顿服，取其寒凉之气而不取其味就更易药性达目，服用3个月后减量，6个月后停药，服药后未再注药，电话随访2年出血未复发。《金匮要略》[9]言：“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之”。笔者治眼部出血，机理相同。消渴目病临床常见，若身热有汗，口渴苔干，脉滑有力就可从阳明辨而用白虎汤加减。干眼若属阳明证就可运用白虎汤，竹叶石膏汤等治疗。

3.3 少阳病

《伤寒论》[2]曰：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”少阳主相火主枢机，病则胆火上炎，枢机不利，临床眼疾从少阳病辨治最为常见。少阳经起于目外眦，目耳等孔窍皆少阳经循行部位，主症中就有目眩、目赤两个眼症。笔者曾治1 例44 岁男性患者，头晕目眩，视物模糊，恶心呕吐2年，痛苦不堪，眼部和消化科查不出器质性病变，笔者运用小柴胡汤加龙骨牡蛎7 剂，2 年宿疾获愈。《金匮要略》[9]言：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。笔者曾治1 例48 岁男性患者，双眼不自主眨眼，笔者先用天麻钩藤饮合牵正散17 剂效微，细察患者体壮腹大超重，腹诊心下满痛，改大柴胡汤5 剂立效，服药15 d 后即恢复工作，因效佳而药价又低，患者及家人非常满意。眼病患者常伴失眠，笔者常用西药治眼病，用柴胡加龙骨牡蛎汤加减安神助眠，睡眠改善则眼疾也得缓。

3.4 太阴病

太阴主湿主运化精微而赖阳气温煦，太阴病脾阳不运，则所主肉轮常易生疾，如上胞下垂及水肿等，视衣水肿渗出也与脾不健运相关，水轮虽有肾主，但黄斑疾病常辨太阴脾病。笔者常用理中汤、苓桂术甘汤等温中健脾利湿之方。笔者在临床单治太阴疗效不显时，就考虑增加补肾助阳法，三阴是递进关系，太阴病可发展为少阴病。

3.5 少阴病

《伤寒论》[2]云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。少阴病在眼科并不少见，兼水饮振振欲辟地则用真武汤；较常见的是太阳少阴两感证的麻黄附子细辛汤，临床用于受寒后暴盲暴聋时常可获得佳效。笔者曾治1 例43 岁女性患者，耳鸣耳胀视糊2 个月，先用半夏厚朴合桂枝茯苓丸效微，细问有受寒史，素体畏寒，望面白舌淡，切手足冰冷脉细尺沉，改用麻黄附子细辛汤服用半月，耳聋耳胀视糊诸症全消。

3.6 厥阴病

厥阴之厥有脏、蛔、寒、热、气郁、血虚、饮、痰实等厥，其中眼科以厥阴血虚经寒多见。《伤寒论》[2]厥阴病篇言：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”肝开窍于目，凡眼疾表现手足寒冷，脉细等就可考虑当归四逆汤，尤其缺血性病变，可把目窍理解为肢末。笔者曾遇1 例86 岁男性外展神经麻痹西医治疗无效的患者，望面白舌淡苔白，切手脚冰冷脉细虚，用当归四逆汤加味7 剂显效，21 剂复视消失。

全身不同系统疾病均可在眼部有所表现，尤其眼底病，许多眼病并非单是局部疾病，故治疗眼病要有整体观念。既往笔者治疗眼疾总拘泥于教材所列方剂或仅局限眼部辨证，取效有限。近年熟读经典以来，深感临证灵活运用《伤寒论》六经辨证便可取得较满意的效果。

4 病案举隅

杨某，男，10 岁，双眼反复肿胀流泪痒涩3 年，加剧15 d 就诊（2018 年10 月27 日）。曾于上海、杭州各大医院求治，诊断“春季卡他性结膜炎”，先后予奥洛他定滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液等，后因糖皮质激素滴眼眼压升高改他克莫司滴眼液，15 d前受寒后诸症加剧，晨起羞明以泪洗面，鼻塞流大量水样涕而不能上学。查视力：双眼0.6。双睑结膜巨大滤泡，角巩缘胶冻斑。面色灰暗，疲倦貌，眼肿泪涌，红赤不剧，舌淡苔白略滑，闻泪涕无臭味，切手足冰冷，脉细长尺沉。西医诊断：双眼春季卡他性结膜炎；中医诊断：时复目痒（外寒内饮上犯）。予小青龙汤合真武汤加减（颗粒剂）：桂枝6 g、赤芍6 g、蜜制麻黄3 g、生姜8 g、细辛3 g、甘草3 g、淡附片2 g、大枣8 g、太子参8 g、黄芪15 g、当归10 g、白术10 g、茯苓12 g、白芷6 g、10 剂，沸水冲服，每日2次。

二诊（2018 年11 月10 日）：诉眼肿、流泪明显好转，角巩缘胶冻白斑减小，眼泪变粘，呼气热，予初诊方减黄芪，加石膏15 g、杏仁6 g，7剂，服法同上。

三诊（2018 年12 月15 日）：双眼视力1.0，可自然睁开，睑肿全退，不流泪，睑结膜滤泡平伏，角巩缘胶冻斑消失，呼气常温，口干，予二诊原方7剂，每日服半剂。

按语：本病往往需糖皮质激素才能控制，患儿因糖皮质激素眼压升高而改用免疫抑制剂。眼肿，涕泪洗面，红赤不显，切手足冷，舌淡苔白略滑，脉细长尺沉，乃受寒水饮上犯兼肾虚，用小青龙汤合真武汤加减，药后有热象，遂去黄芪，加石膏、杏仁取越婢汤治水之意。用方虽多，但因重复药多而方并不大，电话随访仍未复发。

综上所述，六经辨证用来完善和补充中医眼科辨证系统，可提高临床疗效。但要完善六经辨证在眼科的运用，还需要进行较多的基础研究和临床实践。