浅谈地黄在除风益损汤中的应用

丁一帆，喻京生，朱定耀，汤甜

除风益损汤是眼科使用频率较高的方剂之一，原方最早见于《原机启微》[1]，其曰：“主治目为物所伤及亡血过多之病”。该方具有养血活血、除风益损之功，用于治疗各种眼外伤。方中熟地黄补血又能益肾，为君药，在除风益损汤中发挥着主要作用，在后世流传和演变过程中，汪苍壁[2]提出在外伤的初期，将方中熟地黄易为生地黄效果为佳。地黄生熟之易，可使整个方剂的作用发生很大改变。本文重在明确地黄在除风益损汤中的应用，探究不同形态的地黄对除风益损汤功效的影响。

1 地黄的分类及其药性

地黄属于玄参科类植物，是多年生草本植物地黄的块根，在临床上应用较广泛，是中国著名的“四大怀药”之一[3]。中医学认为地黄具有清热、凉血、补血的功效。现代多依据其炮制方法的不同制成不同的药物形态，其中熟地黄、生地黄、鲜地黄最为多见。三者均有清热养阴的功效，多用于治疗热病伤阴等证候[4]。熟地黄是植物的块根经加工蒸晒而成，性味甘温，滋腻性强，入肝肾，因此养血滋阴之力较强，肝肾不足，精髓亏虚者，宜用之。生地黄是植物的干燥块根，甘寒质润，凉血之力较鲜地黄稍弱，但养阴生津之力较强，滋腻性弱，故多用于治疗血热阴伤以及阴虚发热的患者[5]。鲜地黄是地黄的新鲜块根，性甘苦大寒，滋阴之力虽弱，但滋腻性亦小，擅长清热凉血，生津止渴，多用于血热邪盛及阴虚津亏证；鲜地黄其止血、清热生津功效乃三者中最强。

2 地黄的化学成分和药理作用

地黄中含有许多具有重要医学价值和营养价值的化合物，目前为止，已报道的就有140 多种[6]。其中大多属环烯醚萜类，梓醇是其中的主要活性成分，同时还存在大量糖类、苷类、氨基酸、微量元素及其他类化合物。现代研究[7-8]发现，地黄及其有效成分对机体各大系统都具有广泛的药理作用，还有增强肝功能、造血功能、免疫防御功能等作用。在地黄药效物质基础的研究[9]中，对梓醇的研究最多，其具有保护脑细胞、降糖、抗炎、抗凋亡等多种生物学效应。还可通过改善血液流变学，防止各种诱导阻碍外周微循环的慢性疾病[10]。

3 不同制法对于地黄化学成分及药理作用的影响

有研究[11]发现，地黄中梓醇的含量鲜地黄＞生地黄＞熟地黄，而地黄苷D 的含量较为稳定。不同炮制品中糖的含量也存在显著的差别，鲜地黄和生地黄中含量最高的均为水苏糖，而熟地黄中含量最高的则为甘露三糖[12]。由于化学成分的变化，从而使得地黄的药理作用也随之变化。曾艳等[13]发现，鲜地黄、生地黄的止血作用、降脂作用明显强于熟地黄，而龚普阳等[14]通过研究证明，熟地黄的降糖作用明显强于生地黄，熟地黄还具有双向免疫调节作用[15]，三者对神经系统、脑血管系统、抗衰老、抗肿瘤等方面的作用也略有差异[16]。

4 除风益损汤的组成及方解

4.1 组成和用法用量

《原机启微》[1]载：“除风益损汤，当归、白芍、熟地黄、川芎各一钱，藁本、前胡、防风各七分，作一服。水二盏，煎至一盏，去渣，大热服”。等同于现代熟地黄3 g、当归3 g、白芍3 g、川芎3 g、藁本2 g、前胡2 g、防风2 g，作一服。用水300 mL，煎至150 mL，去渣，热服。

4.2 方解

除风益损汤中熟地黄味甘而性微温，入肝肾两经。功效补血滋阴、益精填髓，为滋阴补血的要药，在方中为君药；当归味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，具有补血活血的功效，主入血分，力能补血，且补中有行，可助熟地黄补血，又可行血，使血行而不滞，为活血行瘀之良药，同时还兼止痛之功[17]。白芍味苦、酸，性微寒，归肝经、脾经。功效补血敛阴，亦兼止痛，与当归共为臣药；上述3味药是四物汤的主要组成，三药合用，补血敛阴，活血行气，使营血调和。川芎味辛、性温，归肝、胆、心包经，具有活血行气、祛风止痛的功效[18]。为“血中气药”，活血祛瘀之要药，配于熟地黄、当归之滋补药中，可使补而不滞。川芎又能助药上行，为佐药；藁本味辛、性温，功效祛风除湿，兼有止痛，与川芎共同治疗次证，为佐药；防风味辛、甘，性微温，归膀胱、肝、脾经，功效祛风解表、除湿止痛。前胡味苦、辛，性微寒，功效祛风清热，与防风共为使药。全方七味药共奏祛风清热、养血活血的功效。

4.3 熟地黄在除风益损汤中的地位

熟地黄味甘而性微温，入肝肾两经。肝开窍于目，目之精藏于肝；肝藏血，目受血而能视；肝经本经连于目系。肾藏精，涵养瞳神；肾润养髓海，目系又属脑。故方中运用熟地黄可使气血通达于目，濡养瞳神。又熟地黄性味甘，能补能和能缓，故在方中可较好的发挥补血、缓急止痛、调和药性的作用，在除风益损汤中有着至关重要的地位。

5 地黄不同制法的药效差异

生地黄性甘寒，而熟地黄性微温，这是导致功效差异的主要因素。生地黄有清热凉血、养阴生津之效，与熟地黄重在补血相较，更侧重于清热凉血。原方除风益损汤中除前胡、白芍性微寒外，其他五味药性皆温，故全方的补益作用偏温补，而当君药易为生地黄后，全方功效便以清补为主。又生地黄入心、肝、肾三经，心主血脉，诸脉属目，目受血养，方得以明，在保留熟地黄归肝、肾两经功能的同时，还可进一步调和目之气血。鲜地黄性味甘、苦、寒，归经同于生地黄，故两者功效之别主要在鲜地黄苦寒之性，方中熟地黄易为鲜地黄后泻热之力又略胜于易为生地黄时。

6 方中地黄制法衍变的思考

除风益损汤是眼科历代医家在临床上使用较多的方剂之一，在现代眼病治疗中亦有较好的疗效，王永鹏[19]运用除风益损汤联合聚乙二醇滴眼液治疗白内障术后干眼，可明显提高疗效。董志国等[20]运用除风益损汤加减治疗白内障术后的患者，发现其可减轻手术对角膜内皮的损伤，对白内障术后患者角膜内皮功能有保护作用。黄根山[21]运用除风益损汤辅治青光眼白内障联合术后合并症，发现除风益损汤辅治下的疗效较好。原方中君药为熟地黄，后有学者把方中熟地黄易为生地黄，方中熟地黄首次替换为生地黄可追踪到的最早文献见于1980 年汪仓壁[2]发表的《除风益损汤在眼科术后的应用》。自此，便有越来越多的学者运用以生地黄为君药的除风益损汤治疗眼科的不同病证，其中张伟星[22]运用除风益损汤治疗机械性眼外伤26 例，疗效较好。力强等[23]运用小切口非超声乳化IOL 植入术联合除风益损汤治疗白内障术后干眼症，取得了良好的疗效。刘新智等[24]运用除风益损汤加减治疗翼状胬肉角膜缘干细胞移植术后205 例发现，可明显降低其复发率。秦虹等[25]运用该方加减配合玻璃体切割术治疗增殖期糖尿病视网膜病变75 例得出结论，该方可减少术中术后出血及较快恢复术后视力。赛自金等[26]运用除风益损汤联合泪然滴眼液治疗准分子激光手术后干眼症，效果明显优于单纯运用泪然滴眼液治疗。

对于方中地黄的应用，后代医家们有着自己独到的见解。庞涛[27]提出，眼部有炎症者可选用生地黄，以清热凉血，主治外伤目疾。李忠平等[28]认为，现代治疗前房出血时熟地黄宜改为生地黄，意取凉血止血之效。结合现代各医家在临床上运用除风益损汤的治疗经验分析，患者若为伤病后期血亏较盛者、或是肝肾亏虚证导致眼部退行型病变，符合除风益损汤治疗症候者，均可坚持原方中熟地黄的运用。患者若为外伤初期血热津伤，例眼部外伤、前房积血、角膜穿孔等，或围手术期热盛阴虚，例白内障手术、青光眼手术、玻璃体切除术、胬肉切除术、鼻腔泪囊吻合术等，可易原方中熟地黄为生地黄。血属阴，外伤致出血时，血亏而不制阳，阳气偏盛，又气血亏虚，宜易生地黄取其清热养阴、养血和血之功；围手术期，尤其是术后，手术损伤患者血络，致气血亏虚，气机不畅，脉络瘀阻，且易受外邪侵袭，进而导致组织代谢障碍，患者多有眼部干涩、瘙痒、视力恢复不佳、创面愈合较慢等表现，严重者发生一系列术后并发症，此时把方中熟地黄易为生地黄，保留其养血活血的功效又可长于清热凉血、养阴生津，如此攻补兼施，故疗效更优；患者若为眼部炎性疾病或术后炎症反应较重时，则考虑用鲜地黄替换熟地黄，鲜地黄更长于清热，在炎症较重时适宜。但由于中药鲜药难以贮藏[29]，目前多数中药房大都无此贮藏保管的条件，因此在治疗眼部炎症时可酌情考虑用生地黄代替。在临床用药中，除了要考虑功效的差异外还应根据地黄药理作用的区别对症施治，例如生地黄控制血脂疗效较优，而熟地黄在治疗免疫相关疾病及血糖控制不佳者优势更为明显。

7 小结

地黄制法的不同导致除风益损汤功效的差异不容忽视，后世学者在继承前人经验的基础上又不拘泥于此，积极地探究地黄形态差异对于临床上不同疾病的疗效差异，并总结归纳，给后来学者提供更加夯实的基础和学习的典范。在临床治疗上，根据病情适当的进行辨证加减，在诊疗过程中实现病-证-症三者合一。如此才能造福患者，给患者带去更多光明。