髋关节囊周神经阻滞的研究进展

卢思慧，龙尚乾，刘先保

髋关节囊周神经（pericapsular nerve group，PENG）阻滞是在髂前下棘（anterior inferior iliac spine，AIIs）和髂耻骨隆起（Iliopubiceminence，IPE）之间阻断股神经关节支、闭孔神经（obturator nerve，ON）和副闭孔神经（accessory obturator nerve，AON）等神经的一种新型的神经阻滞区域麻醉方法。它 最 早 是 在2018年 被Girón⁃Arango等［1］应 用 在髋部骨折手术，现在逐渐被应用于下肢截肢手术、大隐静脉曲张结扎剥离术以及大腿内侧肿物切除术等下肢手术。下面将从PENG解剖学、PENG阻滞技术、PENG阻滞临床应用几方面予以综述。

1 PENG解剖学

1.1 髋关节囊周神经的解剖

Short等［2］对13例尸体进行髋关节囊周神经追踪，根据股神经关节支位于腹股沟韧带上方定义为股神经高支，而股神经关节支位于腹股沟韧带下方定义为股神经低支。股神经高支通过耻骨骨膜表面，行走于AIIs和IPE内侧之间。股神经低支穿入髂腰肌，在髋关节前囊或向下走行，再向上支配髋关节囊。

ON由腰丛（L2、L3和L4的前支）形成，在闭孔管内分成两支：前支和后支。由前支发出的分支（高支）穿透阔筋膜，成为ON的皮支，支配大腿内侧中部皮肤。高支仅起源于闭孔管的近端或内侧，大多数高支从闭孔管向下下降，位于髋关节下侧支配下内侧。低支来自ON的后支。低位分支既支配髋关节前囊的内侧下方，也支配髋关节前囊的外侧下方。ON支配所有标本髋关节前囊［2］。高位和低位分支的区分标志是髋臼下内侧骨质增厚，这与放射学上的“泪滴”相符［3］。

AON起源于腰3、4神经（L2~L4前支），出现的概率占10%~30%［4，5］。但在Short等［2］从13例标本中有7例发现AON，出现概率为53.9%。AON在所有标本中均经过IPE，在囊上终止，支配髋关节囊内侧感觉纤维。

以上解剖研究结果证实髋关节神经的走行均在较高水平发出，因此股神经（femoral nerve，FN）阻滞或髂筋膜阻滞（fascia iliaca compartment block，FICB）仍然不足以用于髋关节镇痛。三条神经经过腰大肌纤维的解剖路径、髋臼下段和AIIS与IPE之间间隙均可能是区域阻滞潜在部位。这意味着局麻药在腰大肌和耻骨上支之间筋膜平面沉积可使这三条神经阻滞，从而真正实现髋部手术镇痛［6］。

1.2 髋关节囊周神经的解剖差异

Aksu等［7］研究显示女性盆腔入口呈椭圆形，而男性盆腔更大更宽，这个解剖学上的差异导致男性耻骨更加垂直，而女性耻骨则更加水平延伸，所以当给不同性别的人进行PENG阻滞时，超声探头方向也需随之改变。另一解剖学差异是成人和儿童之间差异。儿童骨骼发育持续到青春期。随着儿童发育，许多骨骼会随之变化而适应，以达到其最终的成人形态。据孩子爬行或不稳定的两足步态或行走方式，骨盆角度和整个骨盆的形状会出现很多异常，因此行PENG阻滞时注意应根据不同的儿童骨骼异常进行相应的改变。Aksu等［7］认为给儿童病人行PENG阻滞时，髋关节和膝盖外展90度能获得更好的视野，但Yu等［8］认为这种定位会把腰肌腱改变为更内侧的位置，同时使阻滞靶区更靠近股动脉、股神经和膀胱，阻滞后可能会更容易出现股四头肌无力的风险。因此给儿童病人行PENG阻滞时应注意避免局麻药物意外扩散和膀胱损伤。

2 PENG阻滞技术

2.1 超声引导下PENG阻滞

2.1.1 超声引导下PENG阻滞平面外入路 在充分术前药物处理后，病人仰卧位，并伸展髋部，曲线低频超声探头（2~5 mHz）首先放置在髂前上棘（anterior superior spine，ASIS）水平，探头与腹股沟平行放置，探头逐渐移动进行扫描。当可以看到AIIs时，然后通过逆时针旋转探头约45度直至与耻骨支同一平面。在这个视角下，分清髂腰肌肌腱和耻骨肌，目标位于这两个结构之间平面上。先在进针点注射利多卡因，然后从外向内平面外穿刺，将尖端放置在腰肌腱前部和耻骨支后部之间肌肉筋膜平面上注射局麻药，以5 mL增量注射，同时观察是否有足够液体在该平面内扩散，总容量为20 mL［9］。为提高穿刺成功率有研究者尝试将毛巾或床单放在病人同侧膝盖下，通过屈曲臀部来缓解髂腰肌张力，从而创造出更大空间进行穿刺［10］。平面外进针必须始终识别LN以及股外侧皮神经（lateral femoral cutaneous nerve，LFCN）神经，因为LN可能位于或靠近进针路径［11］。而LFCN也紧邻ASIS进针点附近［12，13］且它是一种小的外周神经所以超声对它定位是具有挑战性。进针时产生疼痛放射到大腿外侧的主诉都应重新评估解剖结构，避免损伤LFCN。当然也可以从内侧进针，但是当从内侧进针时，股动脉和股静脉位于针道中，容易碰到血管［9，13］。

2.1.2 超声引导下PENG阻滞平面内入路 将超声探头放在AIIs横断面上，向下移动直到显示耻骨升支。看到股动脉和IPE后，使用平面内技术，将神经阻滞针从外向内穿过皮肤（图1A），在腰肌腱和耻骨升支之间注射20 mL局麻药［6］（图1B）。对于平面内方法，Acharya等［9］发现了一些技术上困难，当横向引入时，AIIS在于针道路径中，对进针有阻挡。为了避免AIIS阻挡，通过减少角度来调整针，然后将针从目标移向耻骨联合。如果使用更内侧的位置插入或由内侧到外侧的技术，均可能对输尿管盆腔造成损害［10］；采用更中间入路可能对右股神经更高的分支造成损伤［8］。然而，尽管存在这些担忧，但目前综述文章中没有一篇报道这些不良事件。

图1 PENG阻滞超声图像A：注射局麻药前；B：注射局麻药后

2.2 神经刺激仪引导下PENG阻滞

Ashok等［14］认为对超声引导依赖性限制了PENG阻滞在没有超声设备的地方使用，于是他们提出运用神经刺激仪来实施PENG阻滞。病人仰卧，触诊确定ASIS和耻骨结节（pubic tubercle，PT），并作标记。画一条线连接这两个地标，在ASIS内侧5 cm处标记一个标记，同时触诊和标记股动脉，选择ASIS和PT连接线上ASIS内侧5 cm作为进针点，100 mm长穿刺针连接到神经刺激器（起始电流为1 mA，频率2 Hz）垂直皮肤插入，另一只手两个手指保持在股动脉上。避免过大的内侧夹角，防止股动脉损伤。针接触骨质时（深度约3~5 cm），重复回抽，确认无血时推注1%利多卡因2 mL。如果在进针过程中发现股四头肌收缩，则将针重新向外侧一厘米再穿刺。作者使用标志性解剖结构成功给6名病人实施了PENG阻滞，普遍在ASIS内侧5厘米处到达目标点实施阻滞，未观察到有任何不良反应，但例数比较少，需要进一步临床试验和队列系列研究来确定其安全性和有效性。

3 PENG阻滞临床应用

3.1 PENG阻滞应用优势

据估计，每4个人中就有1个人在85岁前患上这种带有疼痛的髋关节骨性关节炎［15］。髋关节手术主要是股骨颈骨折、髋关节骨关节炎、先天性髋关节发育不良等常见髋关节疾病手术。术后疼痛是病人术后康复重要因素，疼痛控制不充分会导致延迟行走，从而增加诸如深静脉血栓（DVT）和肺栓塞等并发症风险［16，17］。有效髋部疼痛区域镇痛的难点之一是髋关节神经支配复杂，因为它来自多个神经。目前髋关节区域镇痛技术多种多样，根据Short等［2］在解剖学研究，似乎PENG阻滞才是真正对髋关节手术术后镇痛理想区域阻滞方法。

Remily等［18］在一项回顾性分析发现PENG组需要第一次阿片类药物治疗的治疗窗口更长，在术后第一天、第二天和整个住院期间累积使用阿片类药物显著减少，住院时间明显缩短，术后初始步行距离明显延长，阻滞后48小时平均累积疼痛评分显著降低。这表明PENG阻滞在髋关节围术期产生良好的镇痛作用，有可能更节约髋关节手术的治疗成本，推动实现价值驱动型医疗保健。单涛等［19］研究表明麻醉前实施PENG阻滞使老年患者摆放体位时疼痛减少，更容易摆放标准体位实施椎管内麻醉，操作时间缩短，可见PENG阻滞联合椎管内麻醉对老年患者全髋关节置换术的围术期管理优势显著。Sandri等［20］对10例患者采用PENG阻滞复合LIA作为髋关节术后镇痛，所有患者疼痛缓解、症状和功能活动改善且不影响下肢运动肌力。

Aydin等［21］报道两例膀胱肿物电切术的患者均使用0.5%布比卡因和2%利多卡因30 mL进行PENG阻滞15 min后手术，术中内收肌无痉挛，术后检查发现ON、LN、股外侧皮肤和生殖股神经皮肤体感觉丧失。由此可见PENG阻滞容量的增大可以有效预防侧壁膀胱肿瘤切除术中内收肌痉挛的发生。PENG阻滞还被证实可用于下肢静脉剥脱结扎术［22］、大腿内侧肿块剥除术［23］、下肢截肢术［24］等下肢手术，为合并多种疾病或实施腰硬联合麻醉存在禁忌症的患者提供新的区域麻醉方式。

3.2 局麻药的选择、浓度及容量

PENG阻滞技术的出现，不少研究者在探索局麻药的选择、浓度及容量。Morrison等［25］从345篇文章的数据库中筛选出29例单纯使用PENG阻滞为髋关节手术围术期镇痛进行分析，使用0.25%~0.5%罗哌卡因和0.25%~0.5%布比卡因或左旋布比卡因进行PENG阻滞30 min后静止和活动时NRS疼痛评分均降低，且不需要额外阿片类药物镇痛；而使用0.125%布比卡因在运动时感觉有轻微疼痛。由此推测进行PENG阻滞的局麻药浓度不宜低于0.2%。

在29例病人里，86.2%病人选择20 mL容量，6.9%病人选择30 mL，3.4%病人选择15 mL，其中一名儿童选择10 mL容量。其中有两例出现股四头肌运动无力症状，但48 h肌力则恢复［8］，Girón⁃Arango等［26］认为可能是由于肌肉内注射到腰大肌，或由于穿刺针到了更靠近腰肌的中间位置，而扩散到FN；又可能是过量药液通过耻骨肌和腰大肌肌间平面之间扩散，从而浸润FN，导致运动阻滞。Tran等［27］在尸体标本中，分别注射10 mL和20 mL亚甲蓝进行PENG阻滞，结果两个容量都能将整个髋关节前囊染色，在髂骨和髋关节前囊之间限定空间中扩散浸润到LN、ON和AON的关节支，然而20 mL扩散更广泛。Ahiskalioglu等［28］在两例需要做下肢手术病人身上尝试0.5%布比卡因15 mL加2%利多卡因15 mL PENG阻滞，20 min后进行感觉检查，发现LFCN、生殖股、股前皮肤、ON和隐神经感觉丧失，但病人股四头肌也明显无力，无法抬高直腿，术中不需要任何额外麻醉药，手术可以顺利进行，表明这种大容量PENG阻滞如腰丛阻滞一样，能实施大部分下肢手术。由此推测进行PENG阻滞的局麻药容量不宜大于20 mL。

仍有学者［29］强调PENG阻滞仍没有完全避免运动阻滞：在3 h内，约一半的PENG组的受试者出现了一定程度的瘫痪，如膝关节伸展瘫痪或髋关节不能内收；然而股四头肌功能的损害是短暂的：6 h内只有四分之一受试者膝关节伸展功能下降；在6 h后，一半受试者髋关节内收功能下降持续存在，推测膝关节伸展的瘫痪可能源于局麻药扩散到LN，而髋关节不能内收可能源于术后髋关节疼痛；如果针尖位于髂耻骨隆起内侧或使用大剂量局麻药注入，可能阻滞闭孔运动。

3.3 PENG阻滞镇痛的持续时间及连续PENG阻滞

暂时没有前瞻性研究对PENG阻滞镇痛持续时间进行探讨，有学者指出PENG阻滞在髋关节术后72 h产生了足够的镇痛，对阿片类药物需求降低［25］。Fujino等［30］对2例全髋关节置换术患者进行LFCN阻滞复合连续PENG阻滞，0.2%罗哌卡因通过留置在髂腰肌腱深处的导管以6 mL/h行连续PENG阻滞48 h，术后NRS得分和Bromage评分［31］均低，并在术后第一天开始使用辅助器行走。Singh等［6，32］在一例患者中用局麻药0.5%布比卡因15 mL行PENG阻滞，并通过PENG导管以5 mL/h速度输注0.5%布比卡因，手术持续2 h期间，患者感觉舒适，不需要额外使用其他镇痛药或麻醉药。术后3 d以5 mL/h速度输注0.125%布比卡因连续PENG阻滞用于术后镇痛。通过连续PENG阻滞，令患者得到有效的镇痛，实现无阿片类药物而持久缓解疼痛，效果就如同硬膜外镇痛。

3.4 PENG阻滞与其他神经阻滞比较

随着超声技术发展，目前髋关节区域镇痛包括局部浸润镇痛（local infiltration analgesia，LIA）、LN阻滞、FICB、腰段竖脊肌阻滞、腰方肌阻滞和腰丛阻滞等，而PENG阻滞与其他神经阻滞比较具有无法比拟的优势。Lin等［33］对60例髋部骨折手术患者随机采用0.75%罗哌卡因进行LN阻滞和PENG阻滞。术后恢复期PENG组比FN阻滞组中重度疼痛的例数减少；使用牛津肌力分级进行评估，PENG组比FN阻滞组肌力完整比例更高。由此可见PENG阻滞镇痛更全面且更好保护股四头肌力量，不干扰物理治疗，患者能早期功能锻炼。Acharya等［9］指出FICB虽然是髋部骨折镇痛武器中一个相对较新且迅速普及的阻滞技术，但是磁共振成像显示FICB后局部麻醉剂向头部扩散并不始终覆盖ON。Aliste等［29］把PENG阻滞和FICB对比研究表明PENG阻滞对肌力影响更小，对疼痛阻滞区域更加完善。2013年，Nye等［34］研究了213例髋关节镜术后接受连续腰丛阻滞出院回家的患者数据，出现8例重大并发症包括2例局麻药全身中毒患者、1例双侧或硬膜外扩散患者、1例跌倒患者和4例严重神经病患者，总体显著并发症发生率为3.8%。20例患者（9.4%）报告在连续腰丛阻滞移除后感觉或运动缺失延长。这些缺失大多较小且可自行消退，但有4例患者（1.9%）出现持续性神经系统症状。尽管连续腰丛阻滞相关重大并发症并不常见，但腰丛阻滞作为髋关节镜检查术后镇痛的区域麻醉方式有一定的风险。Tulgar等［35］认为腰方肌阻滞和腰段竖脊平面阻滞联合ON仍阻滞不全，同时容易造成股四头肌或其他肌肉瘫痪，且两个部位局麻药过多容易造成局麻药全身中毒。

4 小结

随着解剖学进一步研究，PENG阻滞被发现是一种有前途的神经阻滞区域麻醉方法。使用超声行PENG阻滞操作简单，阻滞后更容易摆放椎管内穿刺体位，椎管内麻醉操作时间明显缩短，与其他区域阻滞技术相比PENG阻滞可以有效阻滞ON、镇痛范围全面、减少阿片类药物需求、相对不影响下肢肌力、尽早进行功能锻炼等优点显著，目前已被广泛用于围术期麻醉与镇痛中。然而目前仍没有有关专家和指南针对PENG阻滞的具体剂量、具体浓度、单针阻滞的持续镇痛时间、使用超声探头类型等问题的具体推荐，还需学者们不断探索和研究，验证这种新技术的有效性，进一步加深对PENG阻滞认识。随着现代医学快速发展，提升诊疗过程的舒适度和加速术后康复成为大家极其关注的问题，鉴于PENG阻滞对于下肢围术期镇痛的有效可行，应值得在临床上推广应用。