气管推移训练对颈椎前路减压植骨融合内固定术术后康复影响的研究

覃芝蓉，陈凤莲，原向伟

颈椎前路手术已作为颈椎病、椎间盘突出症、骨化后纵韧带、脊髓和脊髓肿瘤以及血管疾病的标准手术。由于腰椎间盘突出位于脊髓和脊神经之前，因此手术更具有优势，但前路手术涉及食管、气管、喉返神经等重要器官的伤害，如术中气管、食管、血管、肌肉和神经的牵拉，可能出现血压、心率波动幅度大、手术视野暴露不良，从而加大对气管或食管造成伤害的概率［1］。由于上述并发症与术中患者不能耐受的牵拉有密切关系，不断有文献报告，颈椎前路手术前进行气管的推移训练有助于手术成功完成［2-4］。对于不同节段的颈椎病前路手术，气管推移训练的效果较少研究。本研究主要针对单节段和双节段颈椎前路减压植骨融合内固定术的患者，探讨术前气管推移训练对患者术后并发症及术后康复的影响。

1 临床资料和方法

1.1 临床资料

收集江门市中心医院2017年1月到2021年7月行颈椎前路减压植骨融合内固定术的患者205例，其中行单节段颈椎前路减压植骨融合内固定术的患者122例，行双节段颈椎前路减压植骨融合内固定术的患者83例。

单节段颈椎前路减压植骨融合内固定术患者共122例。气管推移训练组62人，平均年龄为61.7±7.2岁，其中男性35人，女性27人，BMI<24.0 kg/m2者22人，BMI≥24.0 kg/m2者40人，神经根型颈椎病患者45人，脊髓型颈椎病患者17人，平均手术时间96.1±6.5 min，平均出血量78.6±6.3 mL。对照组60人，平均年龄为60.0±6.6岁，其中男性35人，女性25人，BMI<24.0 kg/m2者21人，BMI≥24.0 kg/m2者39人，神经根型颈椎病患者48人，脊髓型颈椎病患者12人，平均手术时间96.5±7.1 min，平均出血量82.3±5.6 mL。两组患者的平均年龄、性别组成、颈椎病构成、BMI、手术时间、手术出血量比较无统计学差异（表1）。

双节段颈椎前路减压植骨融合内固定术患者共83例，气管推移训练组45例，平均年龄为62.2±7.6岁，其中男性31人，女性14人，BMI<24.0 kg/m2者13人，BMI≥24.0 kg/m2者32人，神经根型颈椎病患者36人，脊髓型颈椎病患者9人，平均手术时间128.0±6.3 min，平均出血量138.6±6.4 mL。对照组38人，平均年龄为59.9±7.9岁，其中男性24人，女性14人，BMI<24.0 kg/m2者10人，BMI≥24.0 kg/m2者28人，神经根型颈椎病患者30人，脊髓型颈椎病患者8人，平均手术时间127.6±7.3 min，平均出血量140.9±6.6 mL。两组患者的平均年龄、性别组成、颈椎病构成、BMI、手术时间、手术出血量比较差异无统计学意义（表1）。

表1 单、双节段颈椎前路减压植骨融合内固定术患者一般资料

有颈椎肿瘤、有颈椎结核和曾行颈椎手术者不在本次研究的系列中。

1.2 气管推移训练方法

参阅文献［3］，自入院之日（>术前3天）起，气管推移训练组患者在脊柱外科医生的监督下进行。把病床调到最高位置，患者取仰卧位，双肩下垫上大小适当及软硬适中枕头，使患者头部向后伸展，操作者一般站立于患者的右侧，将右手拇指和四个手指分别放置在胸锁乳突肌内侧边缘和气管旁。首先，将气管鞘向左右移动至少1 min以放松气管，然后将患者气管推移过中线，向左侧拉伸至距颈部前中线至少1 cm。整个过程动作轻柔，不能暴力及动作过快。每天进行3次，第一天每次进行15~20 min，第二天每次30~40 min，第三天每次进行60 min左右，每次间隔4小时。

1.3 观察指标项目、标准与数据分析

手术完成后观察的指标包括：术后咽喉部疼痛及程度、有无声音嘶哑、饮水呛咳、口咽部吞咽困难。术后疼痛程度采用Wong⁃Baker面部表情疼痛量表评分，≤4分为轻度疼痛，≥6分为重度疼痛；咽喉疼痛持续天数：≤2天、>2天。通过洼田饮水试验判定饮水呛咳：术后第2天，患者在端坐状态下一次饮水30 mL，观察患者是否会出现呛咳的症状，Ⅰ级：能顺利地一次将水咽下，Ⅱ级：分两次以上咽下无呛咳，Ⅲ级：能一次咽下但有呛咳，Ⅳ级：分两次以上咽下有呛咳，Ⅴ级：频繁呛咳。

所有患者得到4月~3年的随访，其中4~6月为100%，7月~1年为44.8%，1年~3年为20.5%。采用SPSS 21.0统计软件进行统计，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

205例患者全部顺利完成手术，所有患者并发症均在术后随访中恢复，没有出现严重的并发症如不可逆神经损伤、吞咽困难等，无患者死亡。

122例行单节段颈椎前路减压植骨融合内固定术的患者中，气管推移训练组和对照组在术后饮水呛咳、术后声音嘶哑、术后吞咽困难等方面的差异无统计学意义，而在术后咽喉疼痛时间和疼痛程度两方面的比较是有统计学意义的，气管推移训练组比对照组术后咽喉疼痛的时间更短，术后咽喉疼痛的程度更轻（P<0.05）（表2）。

83例行双节段颈椎前路减压植骨融合内固定术的患者中，气管推移训练组对比对照组发生术后饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑的患者更少（P<0.05），术后疼痛的时间更短、程度更轻（P<0.05）（表2）。

表2 单、双节段颈椎前路手术气管推移训练的临床效果（n）

3 讨论

颈椎前路手术过程中，手术患者由于术中牵拉可能会出现术中或术后并发症发生。肌肉组织中的间质静水压力变化可能影响局部血流，如果升高的压力持续足够长的时间，可能会损害神经结构、结缔组织和肌肉纤维。气管推移训练的机制是它可以降低术侧颈动脉周围组织感知的压力，降低过度的血流动力学变化的幅度［2，5］。因为，当筋膜及周围组织被拉伸至非手术侧时，非手术侧颈动脉和颈内动脉的压力增加，减少了非手术侧颈动脉压力感受器的信号传递，降低了手术侧颈动脉压力感受器的信号传递［5］。这表明术前气管推移训练有助于减少患者术后并发症的发生和促进康复。

术前气管推移训练是常用的颈椎前路手术术前准备方法。通过一定的规范进行术前手法推移气管，可增加气管、食管及走行其间的喉返神经、喉上神经的活动度，有利于术中操作和减少术后并发症的发生［2，3，6，7］，研究认为通过气管推移训练可以使患者颈部组织的移动性、适应性等增加，对颈椎前路减压融合内固定术后咽喉疼痛的减轻有帮助，在进行Ⅱ～Ⅳ级颈椎前路手术时，气管推移训练可以改善患者的吞咽困难情况，促进患者的术后快速康复［8］。术后声音嘶哑、发音困难、饮水呛咳是喉返神经麻痹的主要表现，文献报告其发生率约为1.3%［9］，其中在回顾性研究中，颈椎前路手术RLN麻痹的发生率为1.2%，前瞻性研究报告的发生率为2.2%，双节段手术的发生率显著高于单节段，83.4%患者部分或完全康复［9］。颈椎前路术后吞咽困难的发生仍然是一个未被充分认识的并发症，其病因和病理生理机制尚不清楚，手术引起的周围组织和口咽壁局部缺血可能导致术后早期吞咽困难。以往的研究报道，颈椎前路术后吞咽困难的发生率在手术的第一周内从1%~79%不等，在1个月时下降到50.2%，在12个月时达到13%~21%之间的平稳期［10-12］。吞咽困难是一种短暂的临床问题，也是术后临床观察的重要内容，大多数患者随着时间的推移而消失。尽管术前气管推移训练的有效性确定，但对于部分女性、吸烟史、手术史和颈椎前凸患者，术中局部应用皮质类固醇有利于降低吞咽困难的发生率和程度［13］。

本研究中，单节段颈椎前路减压植骨融合内固定术的患者行术前气管推移训练对术后减轻术后声音嘶哑、饮水呛咳、术后吞咽困难等方面无帮助，但是术前气管推移训练组的患者术后疼痛更加轻微，咽喉疼痛持续的时间更加短，有利于患者术后的疼痛减轻和快速康复，患者的术后舒适感增强，而双节段颈椎前路减压植骨融合内固定术的患者行术前气管推移训练对患者术后减轻伤口疼痛、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽疼痛和吞咽困难方面均有帮助，可能是该双节段术式创伤更大，术中对颈部肌肉、血管、气管、喉返神经等的牵拉更加明显，手术时间也更长有关系。在当前快速康复（ERAS）的理念下，术前气管推移训练对颈椎前路减压植骨融合内固定术的患者术后的快速康复有利，尤其是对行双节段颈椎前路减压植骨融合内固定术的患者帮助更加大，患者的术后舒适感增强。而颈椎前路减压植骨融合内固定术术前气管推移训练是否可以通过更长时间的气管推移训练达到更好的效果，或者缩短的时间的训练也可以达到同样的效果，术前进行气管推移训练持续的天数，每天时间的长短，等仍有待进一步探讨。