目标性后腹腔镜下肾上腺病损切除术的学习曲线

吉振帅，谢程，张鹏程，蔡成宽，支运来，张志刚，孙方浒

目前，腹腔镜已成为治疗大多数肾上腺疾病的标准手术，尤其后腹腔镜技术因对腹腔干扰较少等优点在肾及肾上腺疾病的应用更加广泛。随着术者经验的积累，后腹腔镜肾上腺病损切除手术过程逐渐程式化：先制作一个后腹腔操作间隙，再根据后腹腔内固有的标记，层层分离扩开，必要时清理后腹腔内脂肪组织，形成满意的术野，暴露肾上腺并切除之［1-3］。此过程中，对后腹腔内正常组织的分离，必然造成损伤，分离操作范围越大，损伤也会越大，可能增加并发症的发生率。为了减少显露肾上腺过程的分离损伤，我们根据后腹腔的特点，设计一种手术方式，命名为“目标性后腹腔镜肾上腺病损切除术”，并以孙方浒为主刀成功完成单中心该术式一百余例［4］。为了研究其学习曲线，我们团队于2019年1月~2022年1月，以另一位具有丰富后腹腔镜肾上腺病损切除术经验的医师为主刀进一步完成60例，手术效果与常规后腹腔镜肾上腺切除术相当，但美容效果更好。我们对这60例患者的临床资料进行统计分析，并研究其学习曲线，总结该术式的操作技巧，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

按照入组标准共纳入目标性后腹腔镜肾上腺病损切除术60例。男32例，女28例，左侧26例，右侧34例，年龄（45.35±9.13）岁，体质指数（BMI）（23.54±2.76）kg/m2，肿瘤直径（2.75±1.17）cm。术前诊断肾上腺占位，术后病理诊断肾上腺皮质腺瘤38例（原发性醛固酮症32例，皮质醇症4例，无功能腺瘤2例），嗜铬细胞瘤7例，囊肿4例，髓质脂肪瘤3例，神经节细胞瘤2例，肾上腺皮质增生6例。按先后顺序将入组病例分为四组A组（1~15例）、B组（16~30例）、C组（31~45例）、D组（46~60例）。各组年龄、性别等一般资料无显著差异，具有可比性，见表1。

表1 一般资料

病例纳入标准：①肾上腺良性病变且为单发；②体质指数（BMI）<30；③肿瘤最大直径<6 cm；④无严重心肺合并症；⑤无凝血功能障碍者；⑥无合并其他较重基础病等。

1.2 手术方法

术前准备完善，采用气管插管全麻，均由具有十余年后腹腔镜手术经验的同一主刀完成［4］。患者健侧卧位，略抬高腰桥。消毒铺手术单后，在十二肋下腋后线处横行切开皮肤1.2 cm（A点）。沿此点用超声扫描病损的肾上腺，用18G穿刺针或气腹针向肾上腺方向进针，至病损肾上腺处；如果超声探查肾上腺困难，可在超声引导下将穿刺针穿刺至肾上极后上方的软组织间隙；如因角度问题不能穿刺至上述位置，可穿刺至同侧肾上后外侧表面。穿刺到位后，边注射美蓝溶液边退针至皮下（每退出0.5 cm，注入稀释至1 mg/mL的美蓝溶液0.5 mL），退出穿刺针。采用闭合穿刺法进入腹膜后腔（图1A）：沿切口插入气腹针至腹膜后间隙，注气使腹膜后间隙扩大，沿穿刺针方向穿入12 mm Trocar。气腹压力保持10~15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。放入侧视式0°单孔单通道腹腔镜（带有一个直径6 mm的工作通道），见后腹腔间隙在气腹压力下，脂肪组织呈岛样分布，之间为半透明的结缔组织相连（图1B），与周利群等［5］研发的IUPU法建立腹膜后腔时所见一致。直视下找到美蓝标记（图1B）并沿之向深处推进套管：切断少许半透明的结缔组织，分离出的间隙能通过套管即可。至Gerota筋膜，打开一小孔，腹腔镜穿过并继续向前分离推进直至肾上腺表面。如果沿标记进镜至肾上极后上方，则于肾上极上方的脂肪组织中分离找到肾上腺及肿瘤。这样就形成一条从后腹壁至肾上腺的腹膜后腔隧道（图2A、B）。沿肿瘤表面分离，距肿物边缘0.5 cm使用超声刀完整切除肾上腺的病损组织。如果发现操作困难，可增加穿刺孔辅助。穿刺孔位于A点后内侧约5 cm十二肋下1~3 cm（B点），穿入一个5 mm Trocar。如果仍有操作困难，把腹腔镜头退至腹壁下，向内侧沿腹壁内侧面向内侧扩大，并于腋中线肋缘下（C点）置入一个5 mm或者10 mm Trocar，并适当扩大隧道，以满足多个操作杆的操作需要。完整切除肾上腺病损组织，将其放入自制标本袋内取出（图3A、B），放置1根后腹腔引流管后退出各套管，缝合切口［4］。

图1 闭合法穿刺置入套管（A）；可见脂肪组织呈岛样分布，之间为透明的结缔组织相连，并可见美蓝标记（B）

图2 沿美蓝标记分离形成一条隧道（A），到达肾上腺肿瘤（B）

图3 将标本袋一端拉出切口（A），取出标本（B）

1.3 统计学处理及学习曲线的判定指标

采用SPSS 20.0软件绘制各组平均手术时间、术中出血量趋势图，作为观察学习曲线的主要指标，定量资料以（）表示，多组均数比较进行单因素方差分析，两组间比较行独立样本t检验，检验水准P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者手术及并发症情况

60例手术均顺利完成，无中转开放及术中并发症，经B超、CT等复查，无复发及其它并发症。四组手术时间、术中出血量之间具有统计学差异（P<0.05），四组术后住院时间、切口长度之间无统计学差异（P>0.05），见表2。其中23例仅用一个穿刺孔完成手术，四组分别为6例、7例、6例、4例，19例额外增加1个穿刺孔辅助完成手术，四组分别为6例、4例、4例、5例，8例额外增加2个穿刺孔完成手术，四组分别为3例、2例、1例、2例。对四个组手术所需切口长度行方差分析，F=0.94，P=0.57，见表2，四组间切口长度无显著差异，具有可比性。通过绘制趋势图，随例数增加，手术时间、术中出血量呈下降趋势，见图1、图2。对四组术后住院时间行方差分析F=1.42，P=0.36，见表2，表明四组间术后住院天数无统计学差异。对A～D组、B～D组、C与D组患者手术时间分别进行方差分析及t检验，结果分别为F=25.84，P=0.00；F=13.20，P=0.00；F=3.06，P=0.25，表明从C组到D组手术时间无显著差异，即达到了平台期。

表2 四组手术及术后并发症资料

图4、图5、表3结果表明，经过前两组的手术经验后，经目标性后腹腔镜肾上腺切除术的手术时间达到平台期，即该手术以手术时间为参数的学习曲线约为30例。同样对A～D组、B～D组、C与D组患者术中出血量分别行方差分析及t检验，结果表明从C组到D组术中出血量无显著差异，达到了平台期，即经过前两组的手术经验后，术中出血量达到平台期，即该手术以术中出血量为参数的学习曲线约为30例。

图4 手术时间趋势图

图5 术中出血量趋势图

表3 四组间手术时间及术中出血量资料分析

3 讨论

目标性后腹腔镜肾上腺病损切除术的学习曲线主要反映出术者对这一术式操作熟练程度的变化过程，可以帮助初期开展此术式的医师更好地了解学习速度和进程。在微创外科领域，手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、术后住院时间等可以作为描述学习曲线的主要参数［6-8］。目前国内已有以手术时间、术中出血量及术后住院时间为研究参数的腹腔镜下肾上腺病损切除术的相关报道［9-11］。

本术式是在后腹腔镜下肾上腺病损切除术的基础上加以创新应用，并顺利完成，由于疾病性质的差异，可影响到手术时间或术中出血量等参数，同时仅仅选取手术时间或术中出血量等一个指标来描述其学习曲线往往是不准确的，因此本研究采取手术时间和术中出血量两个最直观的观察指标来描述学习曲线，这也最直观地反映初学者对该技术的掌握过程。

本研究中，随着手术量的积累，手术时间和术中出血量呈下降趋势，并在一定手术量达到一定时，下降趋势趋于平稳，说明术者操作水平已进入平台期，且方差逐渐减小，说明组间差异逐渐减小，术者的操作技术趋于稳定。以手术时间为观察指标时，A组到C组，趋势图下降明显，从C组到D组，手术时间趋势图逐渐平稳，说明术者在30例左右手术量之前的操作水平提升较快，后期术者的操作水平趋于稳定。以术中出血量为观察指标时，A组到C组，趋势图下降明显，从C组到D组，术中出血量下降趋势逐渐平稳，说明术者在30例左右手术量之后操作水平趋于稳定。

国内张龙等人［9］以手术时间为指标，研究出后腹腔镜肾上腺切除术的学习曲线约为80例，李鹏等人［10］以手术时间与术中出血量为参数研究经腹腹腔镜肾上腺切除术的学习曲线50~60例。笔者分析了导致所得结论有所差异的原因，可能包括：主刀及其团队的操作水平和经验；手术器械的差异；同为肾上腺或病损切除术，但手术入路具有差异，或手术入路相同，但手术方法具有差异，例如本次研究；患者所处的地域差异，自身状况的差异以及本人和家属依从性的差异。

经过初步的应用，我们对该创新性术式的经验总结如下：①穿刺孔位于肋缘下腋后线处，可以避开腹膜，并且此处正对肾后外侧且距肾上腺较近，向前上内制作的隧道易于到达肾表面，需要制作的隧道也较短。此外，由于肾上腺位置偏上方，在12肋下进行穿刺，穿刺针需要向上倾斜的角度较大，特别是左侧，加之肋骨等声影干扰，准确穿刺至目标有时较为困难。我们发现，在穿刺针接近肾表面时，嘱麻醉师使病人呼吸暂停于深吸气位置，肾及肾上腺肿瘤的位置明显降低，这样更容易穿刺到目标位置。②腹腔镜直视下在后腹腔组织中分离出一条隧道，其大小仅能容腹腔镜及套管通过即可，并且主要在半透明的脂肪岛之间的连接组织处分离切断，其所造成的损伤非常局限，并能有效避免意外伤，可明显减少分离后腹腔内组织到达目标器官过程中的并发症，本组病例中无术中并发症，较相关报道的并发症为少［1，12］。③从解剖学上分析，肾上腺埋在肾上极上内侧的脂肪组织内，并通过纤维隔与其上方的Gerota′s筋膜紧密相连，肾上腺与肾之间仅有疏松组织相连，当肾移位时如肾下垂、异位肾等情况，肾上腺不会随肾移位。本组手术中发现，分离至肾上腺时，发现肾上腺位于肾上极的外上方，甚至不需要向前推压肾上极也能较好暴露肾上腺肿瘤（见图4B）。④在出血较多、脂肪较多、甚至脂肪硬化等情况致显露视野困难时，一个通道操作困难，需及时增加套管。术中注意事项：①术中操作困难时，应果断增加穿刺孔辅助完成手术，以防操作困难所致的并发症及意外。②因空间狭小，用自制的异物袋取出标本时可能困难，建议使用一次性商业产品，可明显减少取出标本的难度，节约时间。③由于Trocar的穿刺方向与穿刺针的方向有一定差异，以及后腹腔注气后产生的解剖改变，腹腔镜置入后可能出现人工标记丢失。一般于腹壁下向前上方略分离，便可找到人工标记。④注入的美蓝溶液浓度需稀释，以防颜色过深影响视野，我们经过反复调试，发现市售针剂稀释10倍较为适宜。

综上所述，通过本次研究，具有一定后腹腔镜下肾上腺病损切除术经验的医师，应用目标性后腹腔镜下肾上腺病损切除术需要经过30例左右手术的实践学习才能明显缩短手术时间，并趋于稳定；在术中出血量方面，同样需要经过30例左右的手术量才可达到相对稳定。因此，对于具有一定后腹腔镜下肾上腺病损切除术经验的医师，30例左右是目标性后腹腔镜肾上腺病损切除术的学习曲线。然而学习曲线存在个体差异，实现手术效果最优化仍需要根据术者的手术经验选择合适的患者。