中年男性巨大Meckel憩室内翻致肠套叠1例

唐小波，黎欣宜，黄进团

Meckel憩室是胚胎时期卵黄囊末端退化不全、脐端完全纤维化闭锁形成的一种先天性肠道畸形，多位于回肠末端，是小儿最常见的消化系统发育畸形疾病之一［1］。Meckel憩室发病率低，约1.0%~2.5%，合并有症状者仅占其中的4%，绝大多数发病在婴幼儿时期，且成人Meckel憩室临床少见，可终身无症状，发病时临床表现无特异性，常常以消化道出血、肠梗阻等并发症就诊［2-4］。成人巨大Meckel憩室内翻导致肠套叠临床报道较少。我科2022年2月收治1例中年男性Meckel憩室内翻导致肠套叠，现报道如下。

1 临床资料

男性，46岁，因反复下腹部阵发性疼痛3月，再发并加重6小时入院。患者3月前无明显诱因出现下腹部阵发性疼痛，疼痛程度一般，每次持续约10 min，无向腰背部放射痛，可自行好转，反复发作。6 h前再次出现下腹部阵发性绞痛，较前明显加重，伴恶心，无呕吐，无腰背部放射痛，无畏寒发热，肛门有自主排气，无排便。既往体健，无腹部外伤及手术史。查体：神志清楚，对答切题，强迫体位（俯卧位），腹肌软，全腹部无触及包块，下腹部压痛，反跳痛阴性，肠鸣音4次/分。辅助检查：WBC：8.3×109/L，NEUT：61.2%，CRP：4.5 mg/L；全腹部CT考虑回肠末端肠套叠。完善术前准备后急诊行腹腔镜探查术，术中见下腹部距离回盲部60 cm处回肠套叠，肠管浆膜颜色红润，无缺血坏死改变，回肠肠管肿胀僵硬，腹腔镜下复位失败。中转开腹，延长脐部切口至4 cm，提出套叠肠管，松解还纳正常肠管，探查小肠肿物约12 cm，纵行切开肠管，见一长条形肿物，考虑小肠憩室内翻，暴露憩室根部后在根部两侧切除肠管，切除肠管长度约8 cm。手术顺利，术中出血10 mL。术后病理：憩室深约13.0 cm，直径1.5 cm，见1.2 cm×1.0 cm溃疡面，憩室壁见肌层组织，可见憩室有其独立的系膜组织及供应血管。病理诊断：符合真性憩室伴溃疡改变。患者恢复顺利，术后7天出院。出院诊断：Meckel憩室内翻并肠套叠。术后随访3个月，未诉不适，大小便正常。

图1 46岁男性患者，腹部CT所见：回肠肠管肿胀、增厚，可见“双肠管征”（箭头处）；考虑回肠套叠，遂急诊行腹腔镜探查手术。

图2 术中见距离回盲部60 cm处回肠套叠，无法复位，切开回肠，见内翻的回肠“肿物”，肿物表面局部黏膜缺损并溃疡形成（箭头处）。

2 讨论

图3 切除部分回肠后，证实“肿物”为巨大Meckel憩室，憩室深度达13.0 cm。

图4 箭头所示见Meckel憩室有独立的系膜及其供应血管（箭头处）。

图5 、图6病理所见：送检物见部分小肠组织，憩室形成，局部黏膜缺损，其内坏死组织伴大量炎症细胞浸润，坏死组织下方见纤维血管增生，憩室壁见肌层组织。

Meckel憩室是一种常见的先天性消化系统发育缺陷疾病，病变部位常常位于距离回盲部100 cm内的回肠，憩室深度一般小于10 cm，大部分可终身无症状，症状发生的时间大都在童年和青少年，一般在25岁之前，最多发生在5岁以内，在成人中发病较少。Meckel憩室无特异性的临床表现，常以消化道出血、肠梗阻、憩室炎、肠套叠、肠穿孔等并发症就诊，儿童以肠梗阻表现多见，成人以无痛性消化道出血表现多见［5］。本例中年男性患者以肠套叠就诊，临床表现相对不典型。Meckel憩室镜下常可见异位胃或胰腺黏膜，临床症状主要与其异位胃、胰腺有关，异位的胃组织可分泌胃酸及胃蛋白酶进而引起溃疡出血。本例患者大体病理存在黏膜溃疡形成，但术后病理却未见到异位的胃组织，这可能跟病理医师检查没有多处取材相关。Meckel憩室内翻的原因尚不明确，有研究认为由于溃疡或基底部的异位组织引起的异常肠管蠕动导致Meckel憩室内翻［6］。Meckel憩室病例中21%会出现内翻，但其中只有72%会导致肠套叠［7］。Meckel憩室临床表现多样，单纯靠症状作出诊断极其困难，X线、CT、MRI、核素扫描等检查在临床上有较高的价值。成人Meckel憩室合并肠套叠的诊断主要依据CT检查，CT具有良好的诊断准确性，被视为检查的金标准［8］。典型的CT表现为“靶征”或“双肠管征”。成人肠套叠往往有引起套叠的病理因素，90%的病因是良性肿瘤、恶性肿瘤、炎性损伤或Meckel憩室，一般主张手术治疗。对于Meckel憩室已经发生病理变化而有临床症状时，大都需要手术干预［9］，手术方式主要有剖腹探查或腹腔镜探查。相比于剖腹探查手术，腹腔镜手术具有腹腔观察全面、手术损伤小、术后恢复快等优点，有研究表明，腹腔镜手术已经成为多数手术者的首选手术方式［10］。Meckel憩室手术切除方法及范围尚有争议，主要取决于憩室基底部的大小及其邻接肠道的病变情况而定，如憩室基底部小于1 cm，可参照阑尾切除之，如憩室所在的肠袢已成为炎症及其他病变所累及，可考虑行肠袢切除（包含憩室），继以回肠的侧侧吻合或端端吻合［11-13］。需注意，不论采用何种切除方法，必须注意将整个憩室完整切除，勿留下憩室的颈部，否则病变及异位的胃黏膜组织仍可能残留，有复发溃疡和出血等症状的风险。

结合此病例，我们的经验体会有以下方面：①急腹症病人，术前CT检查意义重大，尤其是症状体征不典型患者，具有帮助明确诊断及鉴别诊断的意义。相对于彩超、X线检查，虽然CT检查费用较贵，但在检查全面性及便捷性上仍具有不可替代的地位。在目前严峻的医疗环境下，CT检查不失为一种有效手段。②腹腔镜手术较剖腹探查手术优势明显，尤其是肠道手术，可以用最小的损伤来探查腹腔，明确病灶并治疗，降低误诊、漏诊风险。理论上，对于急腹症患者，有条件情况下，都应该采取腹腔镜手术。但需认识到，对于一些腹腔严重粘连或恶性肿瘤的患者，不能片面地采用腹腔镜下分离操作，该中转开腹时要果断中转开腹，使得病人利益最大化。此时外科医师应当转变观念，腹腔镜术中转开腹，并不意味着腹腔镜手术失败。③Meckel憩室临床表现多样化，对于不明原因的慢性腹痛、消化道出血或肠梗阻患者，临床医师需要警惕Meckel憩室的可能性。④怀疑是Meckel憩室时，病理医师应该多处多点取材，提高异位胃或胰腺黏膜的检出率。

综上所述，成人巨大Meckel憩室临床相对少见，Meckel憩室合并肠套叠发生率更低，当临床上怀疑Meckel憩室合并肠套叠时需积极行腹腔镜探查手术治疗，根据术中Meckel憩室特点决定手术方式。