从“心部于表”浅议针灸治疗皮肤病的取穴思路*

陈丽莹 贾兆星 麻聪聪 赵逸彬 林咸明,2#

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310013

大凡肌表风痹之疾，历代针灸医家多从肺、脾胃、气血等方面论治[1]。急性湿疹、接触性皮炎等急性皮肤病，发病急，表现为灼痛、脓疱等；慢性荨麻疹、神经性皮炎等慢性皮肤病，病程长，表现为阴疮、干燥、肌肤甲错，多伴心烦失眠、焦虑等症状，而心烦失眠等症状会加重或诱发皮肤病。基于此，联系“心部于表”揭示的心与皮肤病的密切关系，导师林咸明主任中医师临证治疗各类皮肤病时更侧重从心论治。下文从“心部于表”探析针灸治疗皮肤病的理论依据及取穴思路。

1 “心部于表”揭示了心与“表”关系密切

“心部于表”首见于《素问·刺禁论》，后世医家对此有不同的注释。《类经》注：“心火主阳在上，故其气部于表。”《素问灵枢类纂约注》言：“心属阳……部署视听言动各事，故曰表。”探析“心部于表”之含义，应着重于“部”和“表”。“部”字常有两种解释[2]，一为“主持”：《黄帝内经太素》注：“心为五脏部主，故得称部。”《素问释义》注：“部者，统属之词。”二为“分部”：《素问识》注：“心为阳脏而主火，火性炎散，故心气分部于表。”“主持”亦或“分部”，均体现了心与“表”关系之密切。“表”是相对于后文“肾治于里”中的“里”而言，且此“表”比肺所主的“表”范围更广，包括皮毛、肌肉、经络与筋脉[3]。心属火，其性炎上，心气、心阳向上向外布散于“表”，为人体生命活动提供能量；肾属水，其性润下，肾阳、肾阴向下向内潜藏于“里”，为生命活动提供物质基础。综上，“心部于表”的含义可总结为：心为阳脏，属火，其性炎上，生理状态下，心气、心阳布散于“表”，心血在心气的推动下营养皮毛、肌肉等，在心神的调控下，心统领体表各组织官窍及其所属脏腑，维持体表的正常生理机能；病理状态下，心神失常、心火亢盛、心血不畅或不荣，均会致皮毛、肌肉出现异常[4]。《素问·至真要大论》所载“诸痛痒疮，皆属于心”，亦揭示了瘙痒、疮疡、痈脓等肌表疾患均与心相关。

2 心神、心血、心火失常均会导致皮肤疾患

2.1 心藏神任物，主宰体表：心藏神，为君主之官，为五脏六腑之大主，主宰和调节脏腑经络、形体官窍的功能。若心神失常，出现心悸、失眠多梦等症，亦致脏腑失司，气血阴阳无以正常生化，无以走其道、履其职，阴血无以润肤，阳气无以温表，则表失于营养、温煦，发为皮肤病[5]，如《灵枢·本神》言：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失，破腘脱肉，毛悴色夭。”

2.2 心主血脉，润肤泽毛：体表维持其正常生理机能，除了心神的统摄调节，还需心血的营养，且心血又是心神活动的重要物质基础。血脉由心所主，心气充沛、无邪扰心，则心气推动心血在脉中营周不休，营养五脏六腑、四肢百骸，润肤泽毛，如《类经》言：“血足则面容光彩。”若久病血瘀，或气虚血行无力，导致脉道不畅，则出现皮肤干燥甚如鱼鳞等症；若心血不足，肌肤失于润泽，导致血虚生风或血燥生风，则出现皮肤苍白、干燥、瘙痒等症[4]，如《丹溪治法心要·痛风·痒》言：“诸痒为虚，盖血不荣肌腠，所以痒也。”

2.3 心为阳脏，温煦体表：心为阳脏，为阳中之太阳。若心肾水火阴阳既济，心火不亢不亏，则能振奋心神、温煦体表，保证心血的生成、运行、营养全身，维持体表正常[6]。若热邪或内热扰动心火而致心火亢盛，扰神迫血，火热之毒蕴蒸肌肤、血脉，气血凝滞，火毒聚结，热盛肉腐而发为诸痛痒疮。

3 从心论治皮肤病的取穴思路

3.1 急性皮肤病清心火为主，疏肝清肝为辅：如上文所述，疮疡、灼痛、瘙痒类皮肤疾患责之于心。邪热或内热致心火亢盛，火热之毒蕴蒸肌表而发为以红肿、灼痛、痈疡为主要表现的急性皮肤病，且多伴烦躁、口舌生疮等心火亢盛之症。五志过极化火的关键在心，与肝相关，因此治疗当以清心火为主，疏肝清肝为辅，可取神门、大陵、曲泽、期门、行间、合谷、太冲清心泻火，疏肝清肝。《玉龙歌诀》记载泻劳宫穴可治疗心胃之火亢盛所致的手疥，林博洲[7]取合谷、太冲、外关、阳陵泉等穴治疗急性带状疱疹，疗效甚佳。

3.2 慢性皮肤病调神宁心为主，畅盈血脉为辅：慢性皮肤病多由急性皮肤病迁延而来，病情缠绵，多伴心烦、失眠、焦虑等神伤表现，且又会诱发加重慢性皮肤病。故临证治疗时，应首先“调神”，正如《素问·宝命全形论》所言：“凡刺之真，必先治神。”可取安眠、神门等穴安神宁心。林师的“调神针法”可用治慢性荨麻疹、失眠等心神失常所致疾病[8]；符文彬[9]治疗慢性湿疹时常选百会、印堂、内关等为主穴以调神，再辨证配伍选穴。若血脉不畅出现肌肤甲错、瘀血涩脉证，可在调神基础上针刺膈俞、血海、大椎，或刺血拔罐。张仁[10]治疗脂溢性皮炎取大椎、肺俞、膈俞交替放血以活血祛瘀。丹波元坚言：“诸痒为虚……当以滋补药，以养阴血，血和肌润，痒自不作也。”若血虚风燥而见皮肤干燥瘙痒时，可在调神基础上配伍血海、三阴交养血滋阴祛风，秦亮[11]治疗皮肤瘙痒症取血海灸之以养血活血止痒。综上，慢性皮肤病当以调养心神为主，辅以畅盈血脉，且调神之法应贯穿始终。

4 验案举隅

孙某，男，79岁。因“全身皮肤散发红疹伴瘙痒6月余”于2020年11月3日初诊。患者6月余前无明显诱因下出现枕项部头皮大片状红疹伴瘙痒，外院诊断为“湿疹”，予“克霉唑乳膏”外用，药后枕项部红疹稍有消退，但红疹逐渐自上而下遍及全身，反复发作，瘙痒难耐。现患者全身皮肤多发红色大片状斑疹，未高出皮肤，多处有搔抓痕，双下肢皮肤干燥枯槁，夜间瘙痒严重，影响入睡，睡而易醒，日间困倦，心情不佳，舌黯红、苔白薄腻，脉沉。诊断：湿疹（心神失常，心血虚滞）。治法：宁心调神，养血活血止痒。先取坐位，刺风府、天柱，行针得气出针，再取仰卧位，针刺百会、头维、迎香、耳穴（心、神门）、足三里、中脘、天枢、气海、合谷、太冲、曲池、血海、三阴交，得气后施以平补平泻，留针30min，取针后大椎刺血拔罐，隔天1次，嘱患者禁食海鲜羊肉等发物。治疗4次，患者全身红色斑疹消退近半，但仍有部分新发，瘙痒缓解，夜寐好转，心情改善。治疗7次后，患者斑疹消退大半，没有新发，瘙痒不明显，夜寐安，心情佳。继续治疗10次后，疾病痊愈，诸症消失，未再发作。电话随访6月，未再发作。

按：患者全身皮肤多发红疹伴瘙痒，下肢皮肤干燥，夜寐不安，心情不佳，脉沉，为心神失常，体表的组织官窍及所属脏腑失去心神的主宰统摄，体表不能维持其正常生理机能，心血生化不足、血脉不利，难以润肤泽毛所致。林师用“调神针法”治之，首先取风府、天柱，针刺得气不留针以调神开路，使患者入静，再取百会、头维、迎香、足三里、耳穴（神门、心）此“调神六穴”，轻刺得气留针以调神、宁心、和胃，取中脘、天枢、气海此“腹四针”，针刺得气留针以调脾胃，畅三焦，为神的活动提供物质基础，为神得使提供气机通畅之路径，取合谷、太冲此“四关穴”，轻刺得气留针以调节气血营卫，取血海、曲池、三阴交针刺得气留针以养血活血，30min后取针，取大椎刺血拔罐以活血化瘀，共奏调神宁心、养血活血、止痛止痒之效。