宣肺化湿疏利气机法治疗不明原因发热1例

郑 和 黄 硕 谢冠群 范永升

浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

中医治疗不明原因发热，四诊合参，辨证施治，有时可取得一定疗效。范永升教授是首届全国名中医，博士生导师，善于中西医结合治疗风湿免疫病，亦对各种疑难杂症颇有心得。现将范师治疗不明原因发热一则医案整理如下。

1 医案

患者施某，男性，60岁。2020年6月15日无明显诱因出现发热，自测腋温37.7℃伴双侧大腿肌肉酸痛，未予重视，症状反复，体温波动在38.0～38.8℃，2020年6月18日至浙江某三甲医院就诊，查血常规+C反应蛋白（CRP）提示“白细胞计数11.30×109/L、中性粒细胞计数8.7×109/L、中性粒细胞分类76.6%、单核细胞计数1.1×109/L、CRP 144.6mg/L”，胸部CT提示“两肺少许炎性、纤维灶”，遂由该院感染科拟“感染性发热”收住入院治疗。既往患者于2016年1月行腹腔镜下乙状结肠癌根治术，术后规律化疗11次，末次化疗为2016年6月，术后定期复查，未见明显肿瘤复发征象。患者住院期间，经各种检验检查仍不能明确发热原因。治疗上先后予哌拉西林钠/他唑巴坦钠、莫西沙星、亚胺培南西司他丁钠抗感染及补液支持治疗共10天，期间仍有反复发热，体温波动在37.3～38.7℃（耳温），炎症指标未见好转，CRP最高达246.0mg/L。多学科会诊后，考虑非感染性发热，于2020年6月29日停用抗生素，7月2日予洛索洛芬钠片“60mg q8h口服”及对症治疗后，连续3天未见发热，复查血常规提示白细胞已正常、CRP 62.8mg/L较前明显下降，病情好转，于7月8日出院。患者出院规律服用洛索洛芬钠片1周后，自行停药，又见发热，测体温38.5℃。

2020年7月30日至范师处就诊。刻下症：患者反复发热，乏力，偶有大腿酸痛，无恶寒汗出，胃纳尚可，夜寐一般，大便如常，舌质红、苔薄腻，脉细。西医诊断：不明原因发热；中医诊断：发热，气阴亏虚夹湿证。治法：益气养阴化湿，和解通络。处方：太子参、薏苡仁、炒白术各15g，麦冬12g，银柴胡、黄芩、姜半夏、炙甘草、木瓜、独活、酒乌梢蛇、防风各9g，干姜5g，大枣6g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服用。并嘱继续服用洛索洛芬钠片。2020年8月6日二诊。患者自诉晨起仍有发热，服用洛索洛芬钠片后热退，然约8小时后又见发热，仍感体倦乏力，大腿内侧酸痛，尿色偏黄，舌质红、苔薄腻，脉细。前法罔效，改用宣肺化湿、疏利气机为治。处方：麻黄5g，杏仁6g，生甘草、柴胡、黄芩、姜半夏、焦栀子、独活、白蔻仁各9g，干姜5g，薏苡仁15g，滑石（包煎）20g。7剂。嘱继续服用洛索洛芬钠片。2020年8月13日三诊。患者服用二诊处方后，热退，且未服用洛索洛芬钠片，舌脉同前，原意续进。上方加地骨皮9g，改柴胡、黄芩各12g，薏苡仁、滑石（包煎）各30g，以增疏解清热利湿之功。7剂。嘱适当增加饮水。2020年9月24日复诊。患者自觉指尖针刺样感，仍有乏力，发热、大腿酸痛未作，舌质淡红、苔薄，脉细。治宗原法，参益气阴通络为治。处方：杏仁6g，薏苡仁、滑石（包煎）各30g，柴胡、茯苓各15g，黄芩、川芎各12g，太子参18g，生甘草、姜半夏、独活、大枣、僵蚕、佛手、地骨皮、姜黄各9g。7剂。药后患者指尖针刺感消退，后续患者多次守方巩固治疗3月余，发热未见，遂停药。1年后随访，病情未复发。

2 体会

本例不明原因发热实为湿热病，除发热外，临床症状较少，初诊益气阴化湿法无效。范师仔细辨证后，明确患者为“湿热郁阻三焦”，采用宣肺化湿、疏解气机之法，故用麻杏薏甘汤、三仁汤、小柴胡汤化裁为治。麻杏薏甘汤中麻黄宣肺利水，杏仁宣降肺气，薏苡仁利水渗湿，亦能除痹，甘草调和诸药，共奏宣肺利湿之功。小柴胡汤重在和解少阳，疏解气机，发散郁热，且为防甘味助湿，故不予参枣之品。白蔻仁芳香化湿，醒脾开窍，与杏仁、薏苡仁相合，取三仁汤“宣上、畅中、渗下”之义，分治三焦湿热。在整个治疗过程中，先重清湿热，后予益气阴，在疾病的不同阶段，根据辨证的不同，调整治疗重心。同时随着病情变化逐渐减量乃至停用非甾体抗炎药。可见中医在辨证治疗一些不明原因导致的发热时，具有一定的优势，值得重视。