从《医学源流论》浅析肿瘤的治疗策略

朱大鹏 马冠君 钱 祥 张爱琴

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053

2 中国科学院大学附属肿瘤医院 浙江 杭州 310022

3 浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院 浙江 杭州 310002

徐大椿，原名大业，字灵胎，清代名医，于乾隆二十二年撰《医学源流论》，本书体现了徐氏宗经法古的学术思想与丰厚的临证积累。全书分为上下两卷，包括“经络脏腑”“脉”“病”“方药”“治法”“书论”“古今”七门，所论内容广泛，在200多年后的今天，对中医临床仍有重要的参考价值。本文以其中的“表里上下论”“治病不必分脏腑经络论”“病同人异论”为例，浅析中医基础理论在防治肿瘤中的指导意义。

1 表里上下论

1.1 肿瘤发病部位：本论第一句“欲知病之难易，先知病之浅深”[1]具有提纲挈领的作用，医者治病必先审明病变部位之在表在里，在浅在深。肿瘤的诊断与治疗也需要先对疾病的分期与进展程度有充分的认识。不同的肿瘤分期代表着不同的预后与不同的治疗模式，临床医生通过病理报告及检查报告对肿瘤病变部位做出详细的描述，从而判断疾病治疗的难易程度，告知患者相应的病情信息。肿瘤的发病部位有时十分隐匿，医者需谨慎区分原发部位和转移部位，才能正确评价疾病的分期。

1.2 肿瘤转移预后：“若夫病本在表而传于里，病本在里而并及于表，是为内外兼病，尤不易治。”临床中疾病的情况错综复杂，内外兼病十分常见，比如乳腺癌、甲状腺癌这些浅表脏器的肿瘤转移到肺脏，或者食管癌、胃癌转移到浅表的锁骨上淋巴结，都属于内外兼病，疾病分期较晚，治疗难度较大。“若夫病本在上而传于下，病本在下而传于上，是之谓上下兼病，亦不易治。”肿瘤的转移往往是全身性的，跨度极大，如前列腺癌肺转移（下传于上），肺癌下肢骨转移（上传于下），皆属于疾病晚期，预后较差。

1.3 治疗轻重缓急：“故善医者，知病势之盛而必传也……若其已至于传，则必先求其本，后求其标，相其缓急而施治之。”临床经验丰富的医师，了解疾病的趋势及传变规律，会用一些药物预防复发和转移（如蛇六谷预防肺癌的脑转移和骨转移[2]）。急则治其标，若患者出现黄疸、血栓等一些危重急症，先针对急症处理，胰腺癌梗阻性黄疸满足减黄适应症患者应尽快行经皮肝穿胆道内外引流或胆道内支架置放术引流[3]。缓则治其本，若患者体力活动状态评分为0～1分，活动能力基本正常，则根据肿瘤的规范化治疗及个体差异，积极抗肿瘤治疗。

2 治病不必分经络脏腑论

2.1 归经治疗：“病之分经络脏腑，夫人知之……盖治病之法多端，有必求经络脏腑者，有不必求经络脏腑者……岂有其药止入某经之理……故以某药为能治某经之病则可，以某药为独治某经则不可。”治病分经络脏腑充分体现临床上明确病变部位的重要性，以药物归经理论遣方用药亦是中医治疗的一大特色。但过分强调归经，以某药专入某脏腑，恐失去了中医整体观的精髓[4]。

2.2 整体论治：现代中医认为，肿瘤属于一种全身性的疾病，如肿瘤的“种子土壤学说”中，种子代表患者的基因，土壤代表患者的内环境，中医主要的作用在于改善患者的内环境，起到调和的作用。故治病之法多端，有不必求经络脏腑者。现代中医治疗肿瘤也需从病机出发，调和整体的内环境。一般认为，肿瘤的病机主要包括正气亏损、气滞痰凝、瘀血停聚、邪毒留恋等，肿块是这些全身性病理改变的局部表现，是疾病的标，体质才是人体酿生肿瘤的根本。所以，治疗应当着眼于病机，从整体论治，标本同治。如气滞痰凝一条，中医所论之“痰”有狭义和广义之分，狭义之痰即咳嗽时吐出的痰涎；而广义之痰是指脾主运化、肺主宣降、肾主水功能失调，水液代谢失常所致的内生之痰湿，涉及人体多个脏腑。《丹溪心法》有云：“凡人身，上中下有块者多是痰。”此“痰”即广义之痰，调治亦应从整体出发，从根本上调整导致水液代谢失常的脏腑功能[5]。

2.3 天时节气：临床中，我们还需注意天时的变化，不同的节气用药亦不同，需要和患者的体质、疾病的特点结合在一起。因时制宜是中医治疗学的重要原则之一，临床论治需顺应四时，春季当疏肝行气、三伏天宜温脾肾泄心火、长夏宜醒脾化湿、秋季需养阴润肺、冬季当补益肾气肾精，从而达到天人合一，阴阳平衡。

3 病同人异论

3.1 精准化治疗：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而反有大害者，何也？则以病同而人异也。”在临床中我们也经常会遇到这样的情况，同一种肿瘤，临床分期也接近的患者，治疗效果、预后却天差地别，到底是什么原因造成了这样的结果？经过现代医学的不断发展，我们明确基因突变及病理类型是预后的重要因素。同样是肺癌，病理类型可以分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，非小细胞肺癌又可以分为腺癌和鳞癌等。腺癌根据基因突变不同，又可以采取不同的靶向治疗，通过对肿瘤的精准治疗，患者的预后可得到极大的改善[6]。

3.2 心理疏导：“心境有忧劳和乐之别……一概施治，则病情虽中，而于人之气体，迥乎相反，则利害亦相反矣。”即使是同一病理类型的患者，在治疗过程中，不同的心态也会对预后产生不同的影响。研究发现，生活中的乐趣会促使大脑分泌多种让人感到快乐的化学物质，通过大脑的奖赏中心为机体免疫系统带来正面影响。持续的焦虑抑郁状态会让人始终处于应激状态，下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）在应激的调节中发挥重要作用。在低压力水平下，HPA轴以正常的节律起作用，但在较高的压力水平下，它可以主动调节身体的复杂应激反应。皮质醇的增加通常与情绪危象加剧有关，并且可以使免疫功能受损[7]。接受中医治疗的肿瘤患者，经过医生耐心的心理疏导，焦虑抑郁状态得以改善，加之中药的调理，被肿瘤细胞破坏的免疫功能得以重建，发挥其抑制肿瘤的作用。在临床实践中，根据患者不同的心理状态采取不同的策略，给予焦虑的患者及家属心理疏导都是需要重视的地方。

4 结语

随着影像学设备的革新和人工智能的辅助，未来我们会更早地发现肿瘤发病的部位以及微小转移灶，为“表里上下论”提供坚实的技术支持。大量研究显示，不同人群中存在着代谢组、蛋白组、肠道微生态方面以及基因多态性等差异，这种差异是形成不同个体生物学性状和疾病易感性差别的重要原因。这种论点与中医的整体观念有着不谋而合之处，可成为中医现代化研究的切入点。中医分析和诊治疾病时，重视人体各脏腑的功能，认为人体外在的表现（症状、体征、舌象和脉象）是脏腑功能改变的反应，从宏观、整体的角度研究功能与从代谢组学、肠道微生态、基因调控等微观研究功能具有紧密的联系。“治病不必分经络脏腑论”则在宏观层面构建了肿瘤整体论治的理论框架。精准医学是肿瘤治疗领域的重要发展趋势，并以靶向治疗为重要工具，逐步实现在多肿瘤领域落地，疾病治疗已转向单病种、多学科以及精准个体化的联合治疗。“病同人异论”体现了中医学的智慧，诠释了精准化治疗的内涵。

中医学对疾病的认识需要与时俱进，除了中医肿瘤的病因病机，更要明确肿瘤疾病的传变规律、预后以及分子生物学机制。《医学源流论》虽然成书于200多年前，其中的治病理念和思路仍然为我们中医防治肿瘤提供了很好的视角。中医经典古籍是中医的宝藏，现代中医可以结合现代医学知识不断从经典中撷取精华，发皇古义，融会新知。