柴可群辨治肺癌靶向药物相关性皮疹案*

何晨韵 柴可群 陈嘉斌

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

肺癌靶向药物相关性皮疹是肺癌患者在进行靶向药物治疗时较为突出的一种不良反应，也是对患者生存质量影响较大的一种皮肤毒性反应。它的产生被普遍认为是干扰了皮肤滤泡及滤泡间表皮细胞的信号传导通路，从而导致角质化细胞的生长抑制，不成熟分化以及迁移的异常。柴可群主任中医师系浙江省名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医药防治肿瘤工作三十余载，治学严谨，治验丰富。柴师在辨证施治的基础上，提出治疗肿瘤“四则四法”的原则[1]。在临诊中，灵活运用健脾补肾、化痰解毒、疏肝解郁、温阳通络的抗癌四法，运用中药减毒增效，增强机体免疫机制，改善相关症状，延长患者的生存期，提高了患者的生存质量。笔者跟柴师学习收获颇多，现介绍柴师辨治肺癌靶向药物相关性皮疹验案1则，以飨同道。

王某，男，62岁。初诊：2021年1月19日。患者2020年10月26日因反复咳嗽于外院就诊，确诊为肺腺癌。表皮生长因子受体（EGFR）基因19号外显子突变。后行贝伐珠单抗+阿美替尼靶向治疗。末次化疗时间：2021年1月7日。就诊时患者咳嗽咳痰，痰黄，涕中带少量血丝，咽干，全身痤疮样皮疹，伴瘙痒，乏力，易紧张焦虑，大便2次/日。舌淡红、苔薄，脉小弦偏数。柴师辨为阴虚蕴热。拟方如下：太子参、当归、米仁各30g，生地黄、麦冬、沙参各15g，竹沥半夏、佛手各12g，车前草18g，甘草6g。7剂，水煎服，早晚分服。2021年1月26日二诊，患者诉咳嗽咳痰减少，全身皮疹改善，仍有乏力。柴师调整处方如下：太子参45g，当归、山药、米仁、苦参各30g，生地15g，车前草、连翘各18g，山茱萸、胆南星、佛手12g，甘草6g。14剂。水煎，早晚分服。后该方服用1月，2021年4月16日复诊患者全身皮疹消退。

按：肺癌靶向药物相关性皮疹不同于寻常皮疹，属中医学“药毒”范畴。本病的发生多由于患者素体虚弱，复感癌毒、药毒等外邪，内外合邪，毒邪侵袭皮肤所致。柴师以为，本病虚实夹杂，当以扶正为主，进而驱除毒邪。该患者当时症见咳嗽咳痰、痰黄，涕中血丝，咽干，全身皮疹伴瘙痒，乏力，舌淡红、苔薄，脉小弦偏数，一方面患者肺腺癌化疗后，气血亏虚，正虚不能抵抗外邪，且患者易紧张焦虑，在内耗血伤神，在外复感药毒，血虚风动，风胜则痒。故柴师治以养血扶正，辅以祛风除邪为法，使患者气血复，正气充，祛邪外出，而后疹乃退。柴师以当归饮子化裁补益阴血，沙参、麦冬养阴清肺，益胃生津。《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。”脾胃为人身体的后天之本，气血生化之源，因而以大量太子参益气健脾。另一方面，患者因正气亏虚，邪滞于肺，导致肺宣降失司。肺主皮毛，脾主肌肉，正虚肌肤腠理开，风湿所乘，湿热相搏则疹出。因此，以车前草清热利尿通淋，渗湿止泻；米仁归脾、胃、肺经，不仅合车前草利水渗湿，亦可助太子参健脾，抗癌肿；竹沥半夏配佛手化痰理气，佛手归肝经，能疏通气机，缓解紧张焦虑情绪；甘草既可清热解毒，又起到调和诸药的作用。二诊时患者皮疹及咳嗽咳痰症状改善，乏力依旧，因此柴师加大太子参用量，且加用山药补脾养胃，益气生津，山茱萸补益肝肾，气阴双补，扶助体内正气；苦参为皮肤科要药，既能清热燥湿又可止痒；连翘清热解毒，可去上焦诸热以助祛邪之力；竹沥半夏易胆南星清热化痰而不伤阴液。本案可见，柴师将“扶正为本，祛邪有度”的治则贯穿始终，时时以养血补脾肺以扶助正气，适时以清热利湿解毒以驱除邪气，又考虑到情志系既能致病也能治病的“免疫调节剂”[2]，邪正兼顾，调节情志，患者全身皮疹得以消退，其余不适症状也皆改善。